李愛華

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 徐州, 221009)

經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)再血管化的重要治療方法，但其對復雜形態(tài)的冠狀動脈解剖損害如狹窄位于主干部、開口部、分叉部，完全閉塞病變，較長管狀，鈣化或硬纖維化、球囊不能擴張，管徑狹窄等病變的治療成功率低，且操作難度大、合并癥多，尤其是在B型和C型冠狀動脈病變的患者中應用難度大[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)(PTCRA)以壓縮空氣為動力，驅(qū)動表面嵌有金剛石晶粒的磨頭高速旋轉(zhuǎn)，經(jīng)導管送入冠狀動脈腔后，可選擇性磨去血管壁內(nèi)堅硬、鈣化的粥樣斑塊，重建光滑的血管腔，使狹窄的冠狀動脈再通[3]。PTCRA能夠彌補PTCA的不足，尤其適用于“硬”和“小”的血管病變[4]，為這類患者手術(shù)增加了成功機會，但新技術(shù)的應用對護理工作也提出了新的要求。本院近年來對8例手術(shù)患者實施PTCAR，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

選取2015年3月—2017年3月本院收治的行PTCRA的患者8例，男5例，女3例；年齡52～78歲，平均(58.21±6.71)歲。均有明確的心絞痛或心肌梗死病史，經(jīng)冠狀動脈造影確定病變血管，完全閉塞病變1例，鈣化病變3例，分叉病變2例，彌漫長病變2例。PTCRA的操作方法基本同PTCA，當導絲通過狹窄部位后，沿導絲送入相當于血管內(nèi)徑80%規(guī)格的磨頭，啟動后緩緩推進(0.5 mm/s)，旋磨斑塊[5]。操作過程中要求負荷轉(zhuǎn)速比空載轉(zhuǎn)速減少約10%，以免推進過快造成碎屑過大導致穿破血管。本組8例患者均順利完成手術(shù)，造影檢查效果良好，與球囊擴張支架植入聯(lián)合治療冠狀動脈病變，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。其中6例患者在旋磨過程中出現(xiàn)不同程度的胸悶、心悸、窒息感等癥狀，判斷為一過性的冠狀動脈血流受阻，經(jīng)及時處理后癥狀快速消失；1例患者于旋磨后拔除導管、固定管鞘時，突然出現(xiàn)胸悶、氣促、抽搐、意識喪失，心電圖檢查示室顫，給予除顫和藥物注射后恢復。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 心理護理： 臨床確診冠狀動脈病變后且具備手術(shù)條件者，原則上應盡快開展手術(shù)。但由于大部分行PTCRA手術(shù)的患者年齡較大，老年患者對手術(shù)的恐懼和擔憂心理明顯高于年輕患者，往往需要長時間的心理準備過程，因此在快速做好手術(shù)準備的同時，應快速做好術(shù)前解釋工作，告知患者介入手術(shù)無需開刀，創(chuàng)傷小，講解手術(shù)的重要性和優(yōu)勢，簡要說明手術(shù)方法和注意事項，消除患者恐懼心理，保證手術(shù)順利進行。此外，PTCRA操作過程中患者處于意識清醒的狀態(tài)，護士必須全面評估患者的生理、心理和情緒變化，及時排解不良情緒，避免不良情緒導致交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)心律失常、心力衰竭等不良事件。

2.1.2 手術(shù)準備： 術(shù)前完善超聲心動圖、冠脈造影、肝腎功能、凝血功能檢查。術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板凝集，服用鈣離子拮抗劑以防止術(shù)中血管痙攣[6]。檢查雙側(cè)股動脈、足背動脈、橈動脈搏動的情況。保證器械和搶救物品處于備用狀態(tài)，檢查旋磨機氮氣瓶內(nèi)壓力，通常壓力需<90 psi(1 psi=6.895 kPa)，并確保壓力表同氮氣瓶間實現(xiàn)了緊密的連接，檢查腳踏控制的開關(guān)，以確保氮氣瓶內(nèi)壓力的充足，調(diào)整機器的轉(zhuǎn)速，并檢測心電監(jiān)護儀、吸痰器與臨時起搏器等設(shè)備的完好[7]。

2.2 術(shù)中護理

患者左側(cè)肢體建立靜脈通路，保持通暢。術(shù)中給予全身肝素化，肝素鈉 1 000 U/ h 追加1 次，防止血栓形成。為防止血管痙攣，給予硝酸甘油、鹽酸地爾硫擴血管。給予低流量持續(xù)吸氧，改善心肌供氧。密切觀察血壓、心律變化，尤其在旋磨過程中可能出現(xiàn)血管痙攣或旋磨的粉末小碎塊堵塞血管引起血管閉塞，觀察患者有無胸悶、胸痛等癥狀，心電圖ST段有無變化，并準備急救藥品減輕血管痙攣。本組8例患者中有6例在旋磨過程中出現(xiàn)不同程度的胸悶、心悸、窒息感等癥狀，判斷為一過性的冠狀動脈血流受阻，經(jīng)及時處理后癥狀快速消失，均不影響手術(shù)的進行。

旋磨導管的旋磨頭在高速旋磨時能選擇性地消除硬化結(jié)，使其成為細小微粒，隨血液沖走，但對于病變段較長及狹窄嚴重者，一次旋磨下的顆粒較多，可能會引起遠端血管床的阻塞，且由于旋磨頭的機械刺激，痙攣的發(fā)生率也高，故應特別注意觀察心率、心律、血壓、心電圖、心肌酶及患者的癥狀變化。心律失常是術(shù)中常見并發(fā)癥，護理人員要注意觀察患者有無室速、室顫與傳導阻滯等情況，并提醒醫(yī)師及時處理，本組1例患者于旋磨后拔除導管、固定管鞘時，突然出現(xiàn)胸悶、氣促、抽搐、意識喪失，心電圖檢查示室顫，給予除顫和藥物注射后恢復。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 生命體征觀察： 術(shù)后在心內(nèi)科病房進行心電監(jiān)護，觀察患者有無胸悶、胸痛等癥狀，注意ST段的變化。鼓勵患者多飲水，以促進造影劑的排泄，減輕腎臟損害，觀察尿量及性質(zhì)，記錄出入液量。對于術(shù)前有高血壓病史、心功能不全者，須認真對照基礎(chǔ)血壓及脈壓，早期發(fā)現(xiàn)低血壓及休克先兆。冠狀動脈病變患者血液呈高凝狀態(tài)，且老年患者血液黏稠度高、血管內(nèi)皮細胞脆性大，易發(fā)生內(nèi)膜撕裂，支架處血小板較易聚集、形成血栓。因此老年患者術(shù)后易發(fā)生急性(術(shù)后24 h內(nèi))和亞急性(術(shù)后1～30 d)血栓形成，有效的抗凝治療是關(guān)鍵，應嚴格監(jiān)測抗凝指標，使術(shù)后12～24 h 激活全血凝固時間(ACT)維持在術(shù)前的2～2.5倍或300～350 s[8]。對于術(shù)后合并低血壓或術(shù)中內(nèi)膜撕裂明顯或高齡患者，急性血栓形成的危險性大，肝素維持的時間需相應延長，維持12～48 h，每2 h 測次量1次ACT，同時相應延長拔管的時間[9-10]。

2.3.2 穿刺部局部護理： 穿刺口使用無菌敷料覆蓋，膠布固定后再使用網(wǎng)狀彈力繃帶以“8”字形法加壓包扎，沙袋壓迫6 h、24 h后無出血方可取下繃帶。密切注意足背動脈搏動，術(shù)肢遠端皮膚的溫度顏色變化，并注意各種穿刺血管并發(fā)癥的發(fā)生。注意穿刺部位的出血、血腫情況，觀察足背動脈搏動，術(shù)肢遠端皮膚的溫度顏色變化，預防穿刺血管并發(fā)癥的發(fā)生。注意敷料不宜過厚，以免影響穿刺口出血量的觀察，定期更換敷料，1～2次/d。

2.3.3 制動期間護理： 穿刺側(cè)肢體需保持伸直位6 h, 不能站立和彎曲，以免穿刺部位壓力過高，導致切口出血或血管鞘脫出等[11]。患者取平臥位或側(cè)臥位，護士每2 h幫助患者變換體位。由于術(shù)后需絕對臥床、禁止抬頭，部分患者感覺腰背疼痛難忍，可給予腰背部墊軟枕、按摩、手伸進腰背下托起患者等措施以緩解長時間臥床的不適。護士對患者加強翻身，及時更換床單，預防壓瘡的發(fā)生。術(shù)肢制動時其他肢體可以做主動或被動的伸、展、曲的活動，幅度和力量不宜過大?；颊咴诓∏榉€(wěn)定、穿刺點局部無出血、血腫及出血傾向即可在心電監(jiān)護下下床活動。穿刺點有出血血腫、肥胖、股動脈反復穿刺、冠狀動脈多支病變、有外周血管疾病者延長臥床時間，具體時間視病情和凝血功能而定。

3 討論

PTCRA臨床主要用于PTCA術(shù)應用困難的患者，如內(nèi)膜硬纖維化、斑塊鈣化、動脈壁本身有憩室樣凹陷改變；在血管彎曲部位、分叉部位、開口部位及左主干狹窄；管狀和散在節(jié)段性狹窄等。尤其是C型損害，PTCRA的應用效果較好。此外，對近期全閉塞的冠脈,球囊成形失敗的狹窄、PTCA術(shù)后再狹窄也可用PTCRA治療。但PTCRA手術(shù)中易發(fā)生冠脈血流受阻、血管急性栓塞、心律失常、血管內(nèi)膜撕裂或穿孔等意外。PTCRA術(shù)后普遍存在穿刺部位出血、皮下血腫、急性和亞急性血栓、低血壓、排便困難、疼痛、休克等不良反應。因此，術(shù)后嚴密觀察患者生命體征，如注意心律、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，有無胸悶、胸痛等癥狀，心電監(jiān)護注意ST段的變化，能夠幫助護士盡早發(fā)現(xiàn)患者血栓、低血壓、休克等不良反應，對保證患者術(shù)后安全具有重要意義[11-12]。術(shù)后穿刺部位加壓包扎能夠有效預防穿刺部位出血、皮下血腫。此外，制動期間需要絕對臥床，加強體位護理、腰部墊軟枕、按摩等措施也有助于緩解患者疼痛，促進患者早期康復。