崔永佳

(四川省骨科醫(yī)院 手術(shù)室, 四川 成都, 610041)

肩袖損傷、凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征及肩關節(jié)不穩(wěn)定等疾病是導致肩部疼痛、肩關節(jié)活動受限的常見病因[1-2]，因肩部疾病的困擾，特別是疼痛和活動障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及水平。近年來，隨著運動醫(yī)學的快速發(fā)展，通過內(nèi)窺鏡、微創(chuàng)治療肩部疾病成為目前熱點問題[3]。本研究回顧性分析了182例肩關節(jié)鏡下治療肩部損傷患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的護理問題及干預措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取2015年1月—12月在四川省骨科醫(yī)院行肩關節(jié)鏡手術(shù)的患者182例，其中男92例，女90例；年齡13～74歲，中位年齡48歲。肩袖損傷146例，肩關節(jié)復發(fā)性脫位26例，肩胛盂骨折7例，鎖骨遠端骨折3例?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)術(shù)前檢查，在氣管插管全麻下行肩關節(jié)鏡手術(shù)。患者術(shù)后恢復良好，無1例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，住院時間6～9 d，均順利出院。術(shù)后隨訪3～6月，患者肩關鍵功能恢復良好。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 器械準備： 術(shù)前檢查核對肩關節(jié)鏡手術(shù)器械，如Arthrex視頻系統(tǒng)、Linvatec鏡下縫合用器械、側(cè)臥位牽引架、灌注液懸掛器等。內(nèi)固定材料需提前通知廠家準備。

2.2.2 心理護理： 進行術(shù)前訪視，了解患者一般情況，適當向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方法及手術(shù)體位等，做好心理疏導，提高患者對手術(shù)的認知程度，取得患者配合，降低患者術(shù)前緊張情緒。

2.1.3 建立靜脈通路、協(xié)助麻醉完成： 術(shù)前由醫(yī)院麻醉醫(yī)師進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全麻下氣管插管，手術(shù)室護士配合麻醉醫(yī)師做好有創(chuàng)性動脈血壓穿刺，便于術(shù)中控制性降壓[4]。麻醉醫(yī)師常規(guī)將患者收縮壓控制在80～100 mmHg。適當?shù)目刂菩越祲嚎商岣咭曇扒逦?，縮短手術(shù)時間，減少沖洗液使用。

2.1.4 手術(shù)體位管理： 患者采用側(cè)臥位。麻醉成功后，手術(shù)室護士配合術(shù)者將患者取側(cè)臥位(約70°)，兩側(cè)由多關節(jié)體位架臨時固定，防止身體晃動，并用棉墊保護患者皮膚。消毒范圍為患肢及患側(cè)胸壁及背部，盡量將消毒范圍擴大。頭部下方墊高約20 cm后再放上頭圈，耳廓置于頭圈空隙處，使頭部相對固定，不能過伸或扭曲。腋下墊1個腋墊，距腋窩10 cm；兩腿之間墊1枚薄枕，健側(cè)下肢屈曲60°～70°；足跟用襯墊保護，在膝上10 cm處用約束帶固定雙下肢。體位擺放結(jié)束后，根據(jù)情況調(diào)節(jié)牽引架的方向，牽引重量一般為4.5～7.8 kg[5]，醫(yī)院常規(guī)采用6 kg，如患者體質(zhì)量較輕，可采用5 kg牽引，讓上半身處于穩(wěn)定的側(cè)臥后傾狀態(tài)。用一次性醫(yī)用充氣式加溫毯覆蓋，預防低常溫灌注液引發(fā)的術(shù)后低體溫，提高關節(jié)鏡手術(shù)的預后[6]。

2.1.5 灌注液的準備： 因肩部血供較為豐富，且術(shù)中無法運用止血帶止血，為盡量減少患者術(shù)中出血，術(shù)中采取下述辦法：維持肩關節(jié)關節(jié)腔灌注(0.9%氯化鈉溶液3 000 mL+0.1%鹽酸腎上腺素1 mL)，用灌注液懸掛器將灌注液懸掛高度為 1.20～1.50 m[7]。

2.2 術(shù)中配合

手術(shù)開始后，將Arthrex視頻顯示系統(tǒng)置于術(shù)者對面，器械護士和巡回護士將光源、攝像、動力系統(tǒng)等準確連接。以11號尖刀片在肩峰后外角內(nèi)側(cè)2 cm，向下2～3 cm左右開放0.5 cm小口，建立后外側(cè)通道，將鏡頭經(jīng)通道置入。開放灌注液，根據(jù)術(shù)者習慣，將等離子、刨刀或磨鉆等放在合理的位置，方便術(shù)者操作。比如：及時傳遞等離子，進行關節(jié)囊松解，滑囊切除及電凝止血；隨時更換刨刀或者磨鉆，將肩關節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜、變性的軟骨絮狀物、肩峰或喙突骨贅予以刨除。在手術(shù)完畢后，用4-0普通絲線皮膚縫合后，用普通紗布塊加壓包扎，肩關節(jié)外展包外展20°，后伸10°固定。

3 討論

關節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，符合當今骨科手術(shù)發(fā)展趨勢，但因其手術(shù)部位特殊及操作的復雜性，需進行充分的術(shù)前準備[8-9]。除去術(shù)前常規(guī)器械的準備外，其專用的內(nèi)固定物、縫合器械等，需要由專人管理和準備。側(cè)臥位是肩關節(jié)鏡手術(shù)中患者常的體位，配合醫(yī)師完成手術(shù)的第一步即為體位的擺放。護理人員需特別注意，在協(xié)助患者安放體位時，應妥善保護患者和各種管道，避免患者墜床等不良護理事件發(fā)生[10]。靜脈通路和其他導線需要妥善固定?；贾獠恳话阈杳迚|保護，避免出現(xiàn)因牽拉導致神經(jīng)功能障礙。體位安置不當易造成腓總神經(jīng)損傷及踝、膝、大粗隆處骨性突出部位的壓傷[11]，因此，在術(shù)前體位必須擺放妥當，并且充分襯墊保護。

在上肢肩關節(jié)鏡手術(shù)中，由于肩部無法使用止血帶，但患者術(shù)中血壓升高會導致手術(shù)操作無法正常進行，故在手術(shù)過程中需要控制性降壓。因此，專科護士在掌握患者基本血壓的前提下，需密切關注患者術(shù)中血壓變化。手術(shù)進行過程中，根據(jù)患者術(shù)中病情變化，及時調(diào)整輸液的類型、輸液量或輸液速度，在保證患者生命體征安全平穩(wěn)的前提下，確保手術(shù)順利完成。此外，護士與醫(yī)師良好配合是手術(shù)順利完成的關鍵點和重要保障[12]。器械護士必須完全掌握關節(jié)鏡?？破餍导爸饕氖中g(shù)步驟，提前并且準確將主刀醫(yī)師所需器械傳遞到位。在手術(shù)進行過程中，巡回護士要隨時關注手術(shù)進展，維持灌注液的灌注，保證手術(shù)順利完成。

肩關節(jié)鏡手術(shù)有可能會誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成，甚至栓子脫位造成肺栓塞等嚴重情況[13-14]，因此術(shù)前因做充分評估，針對具有相關危險因素且手術(shù)時間預計超過1 h的患者，術(shù)前加用下肢間歇性充氣泵，以預防深靜脈血栓的形成。本組患者中位年齡48歲，其中多數(shù)為中老年患者，危險系數(shù)相對較高，因此術(shù)中需要加強保護。

肩關節(jié)鏡手術(shù)通常相對灌注液用量大，手術(shù)時間較長，為確保手術(shù)室相對潔凈及手術(shù)無菌區(qū)域的干燥，手術(shù)者需穿戴一次性防水手術(shù)衣，在普通無菌單鋪巾后，在表面使用一次性防水無菌手術(shù)鋪單覆蓋。在上肢近端需牽引處，用無菌輔料包裹、紗布繃帶纏繞，并用透明的無菌手術(shù)薄膜封閉。另外，為避免灌注液溢出，保持手術(shù)室地面潔凈，手術(shù)臺下方接水桶，并根據(jù)情況及時更換灌注液。因灌注液液溫通常較低，會導致患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫情況，而術(shù)中低體溫患者麻醉復蘇時間也較正常者延長，術(shù)后切口感染風險增加，術(shù)后發(fā)生心肌缺血及心絞痛的風險升高，因此還需特別注意關節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中保暖[15-16]。為此，醫(yī)院使用一次性醫(yī)用充氣式加溫毯覆蓋，積極預防低常溫灌注液引發(fā)的術(shù)中術(shù)后低體溫。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肩關節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)將會有廣闊的應用前景，其具有切口小、恢復快、不良反應輕微等優(yōu)勢，是一種安全、有效的治療肩部損傷治療的手術(shù)方法。此外，護理人員應熟悉手術(shù)步驟和手術(shù)器械的使用，完善術(shù)前準備工作，術(shù)中積極配合手術(shù)醫(yī)師，為手術(shù)順利完成和患者安全提供保障。