劉 燕, 晁翠薇, 許 麗, 劉愛(ài)英

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 徐州, 221002)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，經(jīng)陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 mL[1]。產(chǎn)后出血若不及時(shí)控制，易導(dǎo)致患者發(fā)生感染、失血性休克甚至死亡，是導(dǎo)致全球范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的27.1%[2-3]。對(duì)于難治性產(chǎn)后出血者，經(jīng)子宮收縮劑、子宮按摩等保守措施無(wú)效，多行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除術(shù)[4]。近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5-6]，其能有目的地栓塞出血血管同時(shí)保留患者子宮生育能力和內(nèi)分泌功能，為產(chǎn)科出血性疾病的治療開(kāi)辟了一條有效、安全的新途徑[7]。此外，圍手術(shù)期高質(zhì)量的護(hù)理配合是確保介入栓塞治療成功的重要保障，術(shù)后宣教和隨訪指導(dǎo)對(duì)患者早日康復(fù)具有積極意義。本研究回顧了14例應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血的患者的臨床資料，總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理配合，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月—2017年9月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院共收治難治性產(chǎn)后出血患者14例，經(jīng)保守治療無(wú)效后均行子宮動(dòng)脈栓塞治療。14例患者年齡24～35歲，平均(29.51±4.22)歲；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；孕周34～40周，平均(36.83±2.91)周。初產(chǎn)婦9例中，2例經(jīng)陰道自然分娩后大出血，7例為剖宮產(chǎn)后大出血，5例經(jīng)產(chǎn)婦中，1例經(jīng)陰道分娩后大出血，4例為剖宮產(chǎn)后大出血；出血原因：宮縮乏力10例，前置胎盤3例，胎盤植入1例；產(chǎn)后累計(jì)出血量均>1 200 mL，其中1 200～2 000 mL8例，2 000～3000 mL5例，1例為3 100 mL。經(jīng)輸血、輸液、促宮縮、宮腔填塞紗布條等保守治療無(wú)效，行血管造影檢查和介入治療，患者家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

快速建立靜脈通道，輸血、輸液、積極抗休克和改善凝血功能障礙?；颊哂覀?cè)腹股溝區(qū)域常規(guī)消毒，局部麻醉下采用Seldinger’s技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入5F血管鞘，將4FCobra導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入至髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支，行數(shù)字血管造影系統(tǒng)(DSA)了解雙側(cè)子宮動(dòng)脈解剖位置，明確出血部位及范圍后，將導(dǎo)管插至出血側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈，一旦選擇子宮動(dòng)脈，則引入微導(dǎo)管超選擇子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)段將兩側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞；若子宮動(dòng)脈不易進(jìn)入或即使栓塞了雙側(cè)子宮動(dòng)脈仍有陰道出血，則栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的前支。勻速注入明膠海綿顆粒(2 mm×2 mm)栓塞，胎盤植入者可同時(shí)注入甲氨蝶呤(MTX)25～50 mg。行DSA下雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影復(fù)查確定栓塞成功無(wú)造影劑外溢后拔管，穿刺點(diǎn)局部加壓包扎止血?；颊咝g(shù)后平臥24 h，給予抗感染和支持治療，嚴(yán)密觀察陰道出血情況、生命體征變化和并發(fā)癥等。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和心理干預(yù)： 產(chǎn)后24 h內(nèi)，護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)陰道出血情況、生命體征變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)陰道出血量增多、面色蒼白、神志淡漠、手足濕冷等休克代償期征象時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)應(yīng)的診斷和處理。建立2～3條靜脈通路，積極糾正患者休克狀態(tài)，正確評(píng)估出血量[8]，保證充足供氧；做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，完善實(shí)驗(yàn)室檢查、交叉配血、碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)等；雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮、留置導(dǎo)尿管排空膀胱；禁食、禁水；備好急救藥品、物品、儀器等。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前檢查DSA狀態(tài)，核對(duì)清點(diǎn)手術(shù)器械、穿刺導(dǎo)管系統(tǒng)、造影劑、術(shù)中急救藥物等。此外，由于難治性產(chǎn)后出血起病急驟，患者及家屬對(duì)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力不足，對(duì)疾病和介入栓塞治療缺乏足夠的認(rèn)知，擔(dān)心手術(shù)效果和對(duì)身體機(jī)能的不良影響，尤其是當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)瀕死感[9]。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估產(chǎn)婦心理狀態(tài)，穩(wěn)定其情緒，積極和患者家屬溝通，重點(diǎn)介紹介入治療的必要性、安全性和有效性，說(shuō)明術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥和對(duì)應(yīng)的處理方法，消除患者恐懼感，獲得家屬知情同意和配合。

1.2.2.2 術(shù)中配合： 患者取平臥位，充分暴露手術(shù)部位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒、鋪巾，將術(shù)中所需注射器、造影劑、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等送至手術(shù)臺(tái)上，12 500μg肝素 2 mL稀釋至10 mL后，取3 mL加入0.9%氯化鈉注射液300 mL中備用。術(shù)中密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征有無(wú)異常變化，注射造影劑后應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，注意是否出現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸困難等造影劑過(guò)敏反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)遵醫(yī)囑給予肌肉或靜脈注射地塞米松10 mg，并進(jìn)一步觀察。保持靜脈通道暢通，及時(shí)輸血、輸液，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

1.2.2.3 術(shù)后常規(guī)護(hù)理：持續(xù)24 h檢測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、心率、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度等，每30 min記錄1次直至生命體征平穩(wěn)；記錄陰道出血量，注意觀察子宮收縮、宮底高度、子宮硬度情況，評(píng)估栓塞效果和有無(wú)再次出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？梢耘浜嫌泄?jié)律地子宮按摩以促進(jìn)宮腔內(nèi)血凝塊、積血或異物排除?；颊咝g(shù)后絕對(duì)臥床24 h，穿刺部位應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，1 kg沙袋壓迫6～8 h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12 h。囑患者家屬避免患者劇烈運(yùn)動(dòng)或下蹲，預(yù)防因壓迫止血不當(dāng)、止血不徹底以及肢體移動(dòng)等導(dǎo)致形成皮下血腫或者穿刺部位出血[10]；此外，護(hù)理人員應(yīng)定期觀察穿刺部位有無(wú)滲血、皮下瘀斑、血腫形成。

1.2.2.4 預(yù)防栓塞： 動(dòng)脈插管屬于侵入性操作，易損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血栓形成[11]。臥床期間，每30 min觀察1次術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度、顏色、感覺(jué)功能及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，詢問(wèn)患者穿刺肢體有無(wú)疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙等，若出現(xiàn)穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，局部皮溫過(guò)低等現(xiàn)象，應(yīng)適當(dāng)減壓放松，若癥狀仍未緩解，則考慮有股動(dòng)脈栓塞可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生采取溶栓措施。

1.2.2.5 疼痛： 介入栓塞治療后會(huì)出現(xiàn)下腹部或臀部疼痛，主要和局部組織缺血、缺氧、子宮收縮以及栓塞劑刺激有關(guān)[12]，一般會(huì)自行緩解，嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑給予藥物止痛。護(hù)理人員需要做好解釋、安慰工作，詢問(wèn)患者對(duì)疼痛的耐受程度，及時(shí)觀察疼痛部位、持續(xù)時(shí)間，評(píng)估疼痛性質(zhì)和程度。本組8例栓塞后出現(xiàn)疼痛，6例為下腹脹痛、2例為臀部痛，均給予針對(duì)性護(hù)理后緩解。

1.2.2.6 預(yù)防感染： 患者產(chǎn)后感染癥狀包括惡露增多、寒戰(zhàn)、高熱等，會(huì)并發(fā)腹膜炎和盆腔血栓性靜脈炎，嚴(yán)重者誘發(fā)血栓脫落、再次大出血或感染性休克[13]。且由于宮頸部位供血不足，生殖道感染機(jī)會(huì)增加，進(jìn)而增加上行性全身感染的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫變化(每4 h測(cè)量1次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量)，遵醫(yī)囑行抗生素預(yù)防感染。此外，患者發(fā)熱還和栓塞劑異物反應(yīng)、病灶壞死的吸收熱有關(guān)[14]，護(hù)理人員囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑排除。

1.2.2.7 出院指導(dǎo)： 住院期間加強(qiáng)患者會(huì)陰部護(hù)理，出院前發(fā)放產(chǎn)后保健知識(shí)宣傳材料，告知患者及其家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，囑術(shù)后3個(gè)月禁止性生活，避免重體力勞動(dòng)，戒煙酒，忌食刺激、辛辣食物，加強(qiáng)維生素和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)供給，登記患者聯(lián)系方式，加入微信群，定期發(fā)送遠(yuǎn)期并發(fā)癥的辨別和預(yù)防等保健知識(shí)，聯(lián)系患者定期復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)陰道出血呈鮮紅色或量多時(shí)，及時(shí)返院就診。

2 結(jié)果

通過(guò)血管造影均可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲，出血部位稱斑片狀，8例出現(xiàn)子宮動(dòng)脈上肢造影劑外溢，2例雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影劑外溢，5例子宮動(dòng)脈下行破裂。所有患者子宮動(dòng)脈內(nèi)栓塞均一次成功，栓塞后12例患者立即無(wú)活動(dòng)性出血，陰道僅可見(jiàn)少量滲血，病情穩(wěn)定，血壓逐漸回升；2例患者出血明顯減少，配合止血藥物、雌激素治療和對(duì)癥處理后，5～7 d內(nèi)出血逐漸停止，實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常。14例患者平均手術(shù)時(shí)間(38.40±3.91)min，1例胎盤植入患者在栓塞同時(shí)加用甲氨蝶呤化療，術(shù)后22 h自行排出。

術(shù)后住院期間6例出現(xiàn)下腹脹痛、2例為臀部痛伴右下肢麻木，對(duì)癥治療后緩解； 3例患者出現(xiàn)低熱(體溫37.7～38.5 ℃)，血常規(guī)檢查無(wú)異常，經(jīng)對(duì)癥處理后1～3 d體溫恢復(fù)正常。無(wú)患者出現(xiàn)感染、血栓形成、子宮穿孔或壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均出院后隨訪6個(gè)月，無(wú)晚期產(chǎn)后出血和并發(fā)癥發(fā)生，出院后2～3個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)周期。3個(gè)月后復(fù)查彩超顯示子宮基本恢復(fù)正常大小。

3 討論

產(chǎn)后出血原因包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙[15-16]，上述因素通常合并存在，互為因果。以往臨床上采用手術(shù)結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈或切除子宮來(lái)達(dá)到止血，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且子宮切除會(huì)對(duì)年輕婦女心理和內(nèi)分泌功能產(chǎn)生影響。介入治療借助醫(yī)學(xué)影像設(shè)備將介入導(dǎo)管直接插到出血血管進(jìn)行栓塞，止血迅速而徹底，且所使用的明膠海綿為中期栓塞劑[17]，約15～21 d后可被吸收，血管復(fù)通，對(duì)毛細(xì)血管床、子宮、膀胱等盆腔臟器影響小，且由于未破壞卵巢的正常血管網(wǎng)，不影響卵巢功能。介入栓塞術(shù)禁忌癥包括：生命體征不穩(wěn)定，合并其他臟器出血的彌散性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重凝血功能障礙及對(duì)造影劑過(guò)敏[18]。因此治療前應(yīng)積極輸血、輸液、積極抗休克和改善凝血功能障礙。同時(shí)，術(shù)前有效的心理疏導(dǎo)和完善的術(shù)前準(zhǔn)備是介入治療成功的前提，術(shù)后護(hù)理則應(yīng)側(cè)重生命體征監(jiān)測(cè)，注意觀察子宮收縮、陰道流血情況，加強(qiáng)穿刺點(diǎn)及穿刺側(cè)肢體護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)、盡早治療栓塞綜合征，減輕患者痛苦，促進(jìn)產(chǎn)婦順利康復(fù)。