陳文恒

（駐馬店市中心醫(yī)院骨科，河南 駐馬店 463000）

髕下脂肪墊為位于股骨踝下、脛骨踝前及髕韌帶后方楔形間隙內(nèi)的脂肪團(tuán)塊，其能夠?qū)οリP(guān)節(jié)產(chǎn)生潤(rùn)滑和機(jī)械緩沖作用。膝關(guān)節(jié)疾病終末期主要采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，但在手術(shù)過(guò)程中，髕下脂肪墊對(duì)手術(shù)視野的暴露存在一定的影響。有研究報(bào)道，切除髕下脂肪墊能夠使外側(cè)間室的術(shù)野得到更好的暴露，從而能夠提高脛骨截骨操作的精準(zhǔn)程度，使脛骨假體便于放置并最大限程度地減少髕骨損傷［1］。但是，張志偉等［2］報(bào)道，切除髕下脂肪墊可造成髕腱痙攣，增加患者疼痛，影響術(shù)后康復(fù)及髕骨血運(yùn)。同時(shí)還有研究報(bào)道稱，髕下脂肪墊富含神經(jīng)纖維、免疫細(xì)胞及脂肪干細(xì)胞，能夠分泌多種生物化學(xué)因子，對(duì)髕腱有一定的修復(fù)作用［3］。但還有報(bào)道［4］與此結(jié)論相反。作者通過(guò)對(duì)82例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)中分別采取保留或切除髕下脂肪墊，并對(duì)患者的近期臨床療效及髕腱短縮等情況進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇駐馬店市中心醫(yī)院2012年5月至2016年5月行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的終末期骨關(guān)節(jié)炎患者82例，全部患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)外翻＜10°，內(nèi)翻＜20°，屈曲攣縮＜20°。將所有患者分為切除組和保留組，每組41例。切除組：男7例，女34例，年齡53～71（59.6±7.2）歲，體質(zhì)量指數(shù)24.1～29.6（26.6±2.9）kg·m-2；左側(cè)骨關(guān)節(jié)炎18例，右側(cè)骨關(guān)節(jié)炎23例。保留組：男9例，女32例，年齡55～73（60.5±6.8）歲，體質(zhì)量指數(shù)24.6～29.2（26.8±3.1）kg·m-2；左側(cè)骨關(guān)節(jié)炎20例，右側(cè)骨關(guān)節(jié)炎21例。2組患者術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重畸形、關(guān)節(jié)外畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、既往開(kāi)放性手術(shù)或骨折病史、髕腱過(guò)短或肥厚。患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署了由本院倫理委員會(huì)制定的知情同意書。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及左、右側(cè)骨關(guān)節(jié)炎病例數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法患者均給予全身麻醉，術(shù)中采取仰臥位，患側(cè)肢體予以止血帶加壓250～300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），取膝前正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路，不外翻髕骨，在脛骨髓外及股骨髓內(nèi)定位，按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行截骨和軟組織平衡：根據(jù)動(dòng)態(tài)屈伸法和后髁線外旋3°分別對(duì)脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)對(duì)線及股骨側(cè)旋轉(zhuǎn)對(duì)線進(jìn)行確定。脛骨和股骨矢狀面的截骨目標(biāo)分別為后傾3°～5°和垂直于股骨遠(yuǎn)端解剖軸。切除組患者術(shù)野暴露過(guò)程中徹底切除髕下脂肪墊，在完成截骨后清理滑膜；保留組患者術(shù)中保留髕下脂肪墊，如果影響術(shù)野暴露，予以脂肪墊少量切除。對(duì)2組患者進(jìn)行術(shù)后1 a隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及方法（1）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。分別于術(shù)前及術(shù)后1 a采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（the American knee society，AKS）進(jìn)行評(píng)估，主要包括膝評(píng)分和功能評(píng)分2個(gè)部分，其中膝評(píng)分總分為100分，分為疼痛評(píng)分（50分）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分（25分）及穩(wěn)定性評(píng)分（25分）；功能評(píng)分總分為100分，分為行走能力評(píng)分（50分）和上下樓能力評(píng)分（50分）。其中優(yōu)良：70～100分，尚可：60～69分，差：60分以下［5］。（2）膝前疼痛評(píng)分。分別于術(shù)前及術(shù)后1 a采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，根據(jù)患者上下樓梯時(shí)膝前疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中嚴(yán)重疼痛為10分，無(wú)痛為0分［6］。（3）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。分別于術(shù)前及術(shù)后1 a檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度?；颊呷⊙雠P位，采用長(zhǎng)臂電子量角器對(duì)患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝度和屈曲攣縮度進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量過(guò)程中以股骨外踝最凸點(diǎn)作為中心，量角器的近端及遠(yuǎn)端分別處于股骨大轉(zhuǎn)子及準(zhǔn)外踝尖［7］。（4）髕腱短縮程度。全部患者在術(shù)后1周、1 a均予以數(shù)字X線拍攝技術(shù)對(duì)其髕腱的長(zhǎng)度進(jìn)行精確測(cè)量，計(jì)算髕腱短縮程度。髕腱短縮長(zhǎng)度＝術(shù)后1周髕腱長(zhǎng)度-術(shù)后1 a髕腱長(zhǎng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 a膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝前疼痛評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表1。2組患者術(shù)前AKS中膝評(píng)分、功能評(píng)分及膝前疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者術(shù)后1 a AKS中膝評(píng)分、功能評(píng)分顯著高于術(shù)前，膝前疼痛評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 a 2組患者AKS中膝評(píng)分、功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），保留組患者膝前疼痛評(píng)分顯著低于切除組（P＜0.05）。

表1 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 a膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及膝前疼痛評(píng)分比較Tab.1 Com parison of the AKS score and anterior knee pain score before and at one year after operation between the two groups （±s）

表1 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 a膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及膝前疼痛評(píng)分比較Tab.1 Com parison of the AKS score and anterior knee pain score before and at one year after operation between the two groups （±s）

注：與術(shù)前比較a P＜0.05；與切除組比較b P＜0.05。

組別 n 膝評(píng)分 功能評(píng)分 膝前疼痛評(píng)分切除組41術(shù)前 40.6±15.2 49.8±13.7 5.4±1.2術(shù)后1 a 86.5±6.4a 82.9±11.0a 2.5±1.7a保留組 41術(shù)前 38.8±16.3 50.6±14.5 5.5±1.1術(shù)后1 a 89.6±8.6a 86.1±12.7a 1.2±0.9ab

2.2 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 a膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較結(jié)果見(jiàn)表2。2組患者術(shù)前屈膝度和屈曲攣縮度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者術(shù)后1 a屈膝度均顯著高于術(shù)前，而屈曲攣縮度顯著低于術(shù)前（P＜0.05）。2組患者術(shù)后1 a屈膝度及屈曲攣縮度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 a膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Tab.2 Com parison of the kneemobility before and at one year after operation between the two groups（±s）

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 a膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Tab.2 Com parison of the kneemobility before and at one year after operation between the two groups（±s）

注：與術(shù)前比較a P＜0.05。

組別 n 屈膝度／° 屈曲攣縮度／°切除組41術(shù)前 118.2±13.5 8.2±6.5術(shù)后1 a 125.6±9.1a 2.2±0.4a保留組 41術(shù)前 119.5±12.7 8.7±6.8術(shù)后1 a 126.3±8.8a 2.4±0.6a

2.3 2組患者髕腱長(zhǎng)度比較結(jié)果見(jiàn)表3。2組患者術(shù)后1周髕腱長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組患者術(shù)后1 a臏腱長(zhǎng)度均短于術(shù)后1周（P＜0.05），保留組患者術(shù)后1 a髕腱長(zhǎng)度長(zhǎng)于切除組，髕腱短縮長(zhǎng)度小于切除組（P＜0.05）。

表3 2組患者髕腱長(zhǎng)度比較Tab.3 Comparison of the length of patellar tendon between the two groups （±s）

表3 2組患者髕腱長(zhǎng)度比較Tab.3 Comparison of the length of patellar tendon between the two groups （±s）

注：與切除組比較a P＜0.05；與術(shù)后1周比較b P＜0.05。

組別 n 術(shù)后1周髕腱長(zhǎng)度 ／mm ／mm切除組 41 39.8±5.6 36.5±6.2b術(shù)后1 a髕腱長(zhǎng)度／mm術(shù)后1 a髕腱短縮長(zhǎng)度4.2±2.5保留組 41 40.1±6.0 38.2±5.9ab 2.2±1.3a

2.4 2組患者術(shù)后1 a膝前疼痛發(fā)生率比較切除組患者術(shù)后1 a發(fā)生膝前疼痛9例，發(fā)生率為22.0%（9／41）；保留組患者術(shù)后1 a發(fā)生膝前疼痛1例，發(fā)生率為2.4%（1／41）；保留組患者膝前疼痛發(fā)生率顯著低于切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.29，P＜0.01）。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是晚期嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎的有效治療方式，能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能獲得最大限度的改善［8］。有學(xué)者認(rèn)為，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中出現(xiàn)髕腱撕裂、髕骨外翻及外側(cè)松解較多等任何損傷髕腱或?qū)x腱血運(yùn)造成影響的操作均能造成術(shù)后髕腱發(fā)生短縮［9］。而切除髕下脂肪墊是否影響髕腱血運(yùn)，目前仍存在一定的爭(zhēng)議［2，4，10］。也有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，髕下脂肪墊中存在密集的血管區(qū)域，對(duì)髕腱后方和髕腱下極進(jìn)行供血，一旦切除髕下脂肪墊，會(huì)造成髕骨的血供減少，從而導(dǎo)致髕腱出現(xiàn)低灌注及局部發(fā)生瘢痕增生而引起攣縮［2］。但是，周鵬等［4］研究發(fā)現(xiàn)，切除或保留髕下脂肪墊對(duì)髕骨的灌注無(wú)明顯影響。同時(shí)，還有學(xué)者在對(duì)切除髕下脂肪墊的患者進(jìn)行術(shù)后5 a隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5 a與術(shù)后1 a髕腱長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10］。同時(shí)有研究認(rèn)為，因全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)線高度及屈伸間隙緊張度均存在不同程度的變化，可導(dǎo)致術(shù)后即刻的髕腱長(zhǎng)度發(fā)生變化［2］。因此，本研究選擇測(cè)量患者術(shù)后1周的髕腱長(zhǎng)度作為基線數(shù)據(jù)。本研究將保留組和切除組患者術(shù)后1周和1 a髕腱短縮長(zhǎng)度進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后1 a臏腱長(zhǎng)度均短于術(shù)后1周，保留組患者術(shù)后1 a髕腱短縮長(zhǎng)度顯著小于切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明2組患者的髕腱在術(shù)后1 a存在不同程度的短縮，這可能與術(shù)中采取髕骨外翻的操作存在一定的關(guān)系，但切除組患者髕腱短縮情況更為顯著。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為膝前疼痛。有研究顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月，切除髕下脂肪墊患者的膝前無(wú)痛率顯著高于保留髕下脂肪墊［11］；IOAN-FACSINY等［10］對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨訪5 a后發(fā)現(xiàn)，切除組患者的膝前疼痛顯著高于保留組［10］。而本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 a保留組患者的膝前疼痛發(fā)生率僅為2.4%，而切除組患者的膝前痛發(fā)生率為22.0%，切除組患者膝前疼痛發(fā)生率顯著高于保留組?？紤]可能與本研究選擇的病例較少有關(guān)；同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，保留組患者膝前疼痛癥狀改善較切除組明顯，其主要機(jī)制可能為［12］：（1）術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷可能對(duì)髕下脂肪墊產(chǎn)生刺激作用，并加速釋放神經(jīng)肽P物質(zhì)，而神經(jīng)肽P物質(zhì)是造成膝前疼痛的重要因素；（2）切除組患者切除髕下脂肪墊后會(huì)出現(xiàn)大量的纖維瘢痕組織，其能夠持續(xù)釋放P物質(zhì)，且髕腱周圍也出現(xiàn)增生瘢痕和神經(jīng)瘤，從而造成持續(xù)性膝前疼痛；（3）保留組患者術(shù)后早期因手術(shù)損傷導(dǎo)致髕下脂肪墊發(fā)生水腫，再加上炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者早期疼痛加重，但隨著術(shù)后恢復(fù)，患者的膝前疼痛癥狀會(huì)逐漸減輕。

本研究結(jié)果還顯示，2組患者術(shù)后1 a膝評(píng)分、功能評(píng)分及屈膝度均顯著高于術(shù)前，而屈曲攣縮度均顯著低于術(shù)前。2組患者術(shù)后1 a膝評(píng)分、功能評(píng)分、屈膝度及屈曲攣縮度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明2組患者在治療后均能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，而保留髕下脂肪墊操作并未增加髕骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留髕下脂肪墊與切除髕下脂肪墊均具有較好的臨床療效。但與切除髕下脂肪墊相比，術(shù)中保留髕下脂肪墊并未提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能顯著改善患者術(shù)后膝前疼痛癥狀，并在一定程度上降低了術(shù)后髕腱短縮程度。

［1］劉光旺，郭含軍，許永，等.髕下脂肪墊對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者全膝置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（3）：225-229.

［2］張志偉，焦強(qiáng)，張民，等.髕下脂肪墊在膝骨關(guān)節(jié)炎及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中作用的研究進(jìn)展［J］.中華外科雜志，2016，54（4）：309-312.

［3］劉玉平，劉濤，王明明，等.人髕下脂肪墊來(lái)源脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞的分離、培養(yǎng)及鑒定［J］.中國(guó)組織工程研究，2015，19（41）：6566-6571.

［4］周鵬，趙輝，吳宇黎，等.髕下脂肪墊切除對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換預(yù)后的影響［J］.骨科，2016，7（5）：303-307.

［5］包學(xué)智，趙蓬，劉培來(lái)，等.脛骨內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形高位截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的短期療效［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，54（10）：85-89.

［6］高偉業(yè)，熊曉明，黃少華，等.膝關(guān)節(jié)間隙X線測(cè)量與骨性關(guān)節(jié)炎疼痛VAS評(píng)分的相關(guān)性分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，33（3）：298-301.

［7］吳廣鵬，徐耀增，朱永生，等.高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái)型假體全膝關(guān)節(jié)置換的近期隨訪：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)組織工程研究，2015，19（13）：2011-2016.

［8］明海武，董衛(wèi)兵，黃媛霞，等.數(shù)字化技術(shù)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，34（8）：772-775.

［9］YE C，ZHANGW，WUW，et al.Influence of the infrapatellar fat pad resection during total knee arthroplasty：a systematic review and meta-analysis［J］.PLoSOne，2016，11（10）：e0163515.

［10］IOAN-FACSINAY A，KLOPPENBURG M.An emerging player in knee osteoarthritis：the infrapatellar fat pad［J］.Arthritis Res T-her，2013，15（6）：225.

［11］BREUGEM S J，HAVERKAMPD.Anterior knee pain after a total knee arthroplasty：what can cause this pain［J］.World JOrthop，2014，5（3）：163-170.

［12］MEHRA A，MORISON Z.Infrapatellar fat pad：an aid in revision total knee arthroplasty［J］.Ann R Coll Surg Engl，2014，96（4）：316-317.