耿 磊，胡 晨，鄧俊芳，沈 恬，蔣國平，張 珉，沈 曄，鄭樹森

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

2013年12月31日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會等7部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，自此我國正式建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度(簡稱住培)[1]。住院醫(yī)師培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育一個特定的培養(yǎng)階段，有其特點(diǎn)和規(guī)律。外科學(xué)作為一門操作和動手性極強(qiáng)的學(xué)科，培訓(xùn)更有其特殊性。因此，探索外科住培的培訓(xùn)規(guī)律，培養(yǎng)出符合要求的住培學(xué)員是目前亟待解決的問題。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(簡稱浙大一院)住培外科專業(yè)基地作為國家示范基地，在外科住培建設(shè)方面進(jìn)行了積極的實(shí)踐，初步構(gòu)建了依托自主學(xué)習(xí)能力(Self-study)、圍繞外科手術(shù)理念的培養(yǎng)(Operation concept)、制定分層模塊化培訓(xùn)目標(biāo)(Stratification module training)和標(biāo)準(zhǔn)化考核手段(Standard examination)的“SOSS”培訓(xùn)體系。該體系經(jīng)過在浙大一院的應(yīng)用初現(xiàn)成效，現(xiàn)詳細(xì)介紹如下。

一、目前存在的主要問題

相比國外成熟的住培體系，我國還處于起步階段。因此，不可避免的存在很多問題[2]，主要體現(xiàn)在以下方面。培訓(xùn)基地臨床工作的特點(diǎn)是資源豐富、強(qiáng)度大、節(jié)奏快等，這為住培提供了有利學(xué)習(xí)機(jī)會的同時(shí)帶來的缺陷就是帶教老師在繁忙的臨床工作之余還要進(jìn)行教學(xué)活動。因此，很難做到精細(xì)教學(xué)和管理。而且教學(xué)激勵機(jī)制不完善，這也導(dǎo)致教學(xué)積極性受影響。目前尚缺乏符合住培學(xué)習(xí)規(guī)律的詳細(xì)教學(xué)大綱和內(nèi)容，學(xué)員學(xué)習(xí)無明確階段性目標(biāo)。外科學(xué)是以手術(shù)操作為核心的學(xué)科，但同時(shí)手術(shù)無疑是一把雙刃劍。因此，外科教學(xué)不僅僅是知識的傳授、思維的訓(xùn)練和技能的掌握，更需要對手術(shù)理念的深入理解和認(rèn)識。最后，為了實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)目標(biāo)，必須要建立一個完整標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管和評價(jià)體系。如何解決上述問題，我們進(jìn)行了積極的探索和實(shí)踐。

二、住培專業(yè)師資隊(duì)伍建設(shè)

教師是教學(xué)工作的核心因素，因此，培養(yǎng)一批專業(yè)師資隊(duì)伍是住培成功的關(guān)鍵所在。我們主要從以下方面開展工作。首先，選擇一批教學(xué)意識強(qiáng)，對教學(xué)有熱情的“教學(xué)人”，組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)。其次，組織師資定期參加住培相關(guān)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)是提高教師能力的有效手段。通過參加培訓(xùn)可以接受、了解住培知識，掌握新的教學(xué)理念和方法，從而提升教學(xué)意識和水平。同時(shí)，針對住培的要求，在師資隊(duì)伍內(nèi)部進(jìn)行了任務(wù)和職責(zé)的分工，比如：考核師資、床旁教學(xué)師資、技能培訓(xùn)師資等。此外，開展國際交流，學(xué)習(xí)和借鑒國際上成熟的住培體系和理念可以起到事半功倍的效果。最后，為了更好地激發(fā)教學(xué)積極性，建立教學(xué)績效獎勵機(jī)制也是必不可少的，包括：教學(xué)管理補(bǔ)貼、勞務(wù)補(bǔ)貼、和職稱晉升掛鉤等。

三、自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)

創(chuàng)建濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，培養(yǎng)和激發(fā)住培學(xué)員們的學(xué)習(xí)積極性和自主學(xué)習(xí)能力可以極大提高培訓(xùn)效率和效果。授之以魚，不如授之以漁。我們從多個方面培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)員們的自主學(xué)習(xí)能力和意識。(1)參加臨床值班，培養(yǎng)責(zé)任感和獨(dú)立處理臨床問題的能力和思維。(2)布置開放式家庭作業(yè)，以臨床實(shí)際問題為切入點(diǎn)，在科室規(guī)培期間，通過查找資料、詢問帶教老師和自己的實(shí)踐來完成作業(yè)。(3)訓(xùn)練住培學(xué)員主導(dǎo)醫(yī)療查房。在老師監(jiān)管下主導(dǎo)日常醫(yī)療查房，通過查房培養(yǎng)臨床觀察能力、和患者溝通能力和教學(xué)意識。(4)學(xué)員組織病例為基礎(chǔ)的討論(Case base discussion，CBD),學(xué)員根據(jù)自己管理的患者，針對主題分享疾病診治經(jīng)驗(yàn)，鍛煉臨床思維和說講能力。(5)書寫月度小結(jié),對一月來自己管理的患者診治過程寫體會總結(jié),養(yǎng)成勤于思考、發(fā)現(xiàn)問題、善于總結(jié)的習(xí)慣。(6)要求第三年學(xué)員書寫教學(xué)查房教案,培養(yǎng)教學(xué)意識和教學(xué)能力。(7)要求第三年學(xué)員撰寫臨床文獻(xiàn)綜述和設(shè)計(jì)臨床科研課題,通過查閱文獻(xiàn)了解最新進(jìn)展和存在問題,繼而設(shè)計(jì)課題發(fā)現(xiàn)解決問題的方法,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新能力。(8)觀看手術(shù)視頻,通過觀看教學(xué)手術(shù)視頻和講解,了解手術(shù)要點(diǎn)和難點(diǎn),從而加深對手術(shù)過程的理解。

四、分層目標(biāo)制定、模塊化培訓(xùn)

由于目前尚無統(tǒng)一的外科住培教材。因此，學(xué)員們存在培訓(xùn)目標(biāo)不清晰、掌握內(nèi)容不明確等問題。浙大一院目前實(shí)施的分層分級培訓(xùn)模式很好解決了上述問題，使得住培階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)清晰、方向明確、提高了學(xué)習(xí)效率、有很好的激勵促進(jìn)作用。外科專業(yè)基地也制定了相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)在知識、技能、手術(shù)的模塊化教學(xué)[3]和階段性、遞進(jìn)式的學(xué)習(xí)過程。第一年主要目標(biāo)是通過模塊化課程和制定學(xué)習(xí)細(xì)則加深對理論知識的理解，掌握基本技能和操作，并通過Mini-CEX、DOPS、CBD等開展形成性評價(jià)。第二年主要目標(biāo)是強(qiáng)化臨床思維的訓(xùn)練，掌握常見病的診治思路，進(jìn)一步熟練掌握基本操作和技能，協(xié)助實(shí)施手術(shù)，通過參與手術(shù)，培養(yǎng)助手意識和對手術(shù)基本操作的掌握。在帶教老師指導(dǎo)下完成小型手術(shù)操作。第三年是能力全面提升的階段。該階段重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)員們對常見疾病的獨(dú)立診治能力，帶教意識和水平，主導(dǎo)日常醫(yī)療查房。此外，第三年學(xué)員們可以在帶教老師指導(dǎo)下單獨(dú)實(shí)施小型手術(shù)及腔鏡的基本技能操作培訓(xùn)。通過上述分層、遞進(jìn)、模塊培訓(xùn)，學(xué)員們在整個培訓(xùn)過程中思路清晰、目標(biāo)明確。

五、外科手術(shù)理念培養(yǎng)

外科學(xué)是一門以手術(shù)為核心的學(xué)科，但手術(shù)僅是外科體系中的一個重要環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上形成的外科理念更是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。而外科理念的形成恰恰是在對外科手術(shù)的全面認(rèn)識和深刻理解基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。我們目前的理念教學(xué)主要體現(xiàn)在四個方面。第一，全局觀。外科手術(shù)是一個體系，既有對術(shù)前病情全面細(xì)致的評估、和患者及家屬進(jìn)行充分的病情溝通，又有術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)動作、精準(zhǔn)的操作、風(fēng)險(xiǎn)防范意識等，還有術(shù)后的快速康復(fù)、精細(xì)管理、總結(jié)歸納等。只有掌握外科的全局觀念，才能更好的保障外科手術(shù)的安全，加深對外科的理解。第二，厚積薄發(fā)的理念。手術(shù)需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的積累。因此，外科醫(yī)師成長必然經(jīng)歷3個階段，從“會看手術(shù)”到“做好助手角色”，最后成為一名“合格的主刀醫(yī)師”。要時(shí)刻告誡住院醫(yī)師不能忽視早期多看、多參加手術(shù)，熟練掌握基本技能，要有量的積累。同時(shí)，要求學(xué)員們牢記手術(shù)安全意識和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避意識，熟悉手術(shù)過程中容易出問題的環(huán)節(jié)。第三，“科班”教學(xué)理念即導(dǎo)師指導(dǎo)下的 “手把手”教學(xué)。標(biāo)準(zhǔn)的外科動作是前人經(jīng)過大量實(shí)踐摸索出來的，規(guī)范的外科操作使得手術(shù)變得安全和藝術(shù)，“科班”教學(xué)強(qiáng)調(diào)的是對標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)動作的理解和掌握。

六、標(biāo)準(zhǔn)化考核體系建立

考核是一門學(xué)問，它包括考核工具、考核內(nèi)容、考核方式、考核理論等。目前考核理念已從以往單一的終結(jié)性評價(jià)，轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅匦纬尚栽u價(jià)，強(qiáng)調(diào)過程測評、反饋、改進(jìn)中趨于完善，評價(jià)內(nèi)容豐富多樣，包括了知識、技能、情感、認(rèn)知能力等,評價(jià)形式和考核工具也多樣化等[4]。外科專業(yè)基地層面主要負(fù)責(zé)監(jiān)管日?？己?、出科考核、年度考核。我們以考核臨床實(shí)際能力為重點(diǎn)，運(yùn)用多種現(xiàn)代考核工具，形式多樣、內(nèi)容廣泛。日?？己酥饕ㄟ^Mini-CEX、DOPS、CBD進(jìn)行形成性評價(jià)。出科考核主要有面試、理論考核、技能考核。年度考核分理論考核和OSCE考核[5]。通過這些考核可以系統(tǒng)、全面的評價(jià)住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，并及時(shí)反饋問題和修正培訓(xùn)方案。此外，一個完整的考核體系還應(yīng)當(dāng)包括培訓(xùn)中心建設(shè)、考核師資、題庫建設(shè)等。

七、總 結(jié)

外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在中國正處于起步并快速推進(jìn)階段，機(jī)遇和挑戰(zhàn)共存，借鑒成熟的經(jīng)驗(yàn)，抓住先機(jī)發(fā)現(xiàn)其規(guī)律，是培養(yǎng)合格外科住院醫(yī)師的必要保障。“SOSS”體系的實(shí)踐有助于改善外科住培管理、提高住培質(zhì)量，為探索適合我國國情的外科住培體系建設(shè)提供了有益的幫助。