為全面適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求，近年來，開展進行了一系列醫(yī)學(xué)教育試點與改革。其中，醫(yī)教協(xié)同背景下開展實施的臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)改模式，給臨床專碩帶來了新契機，也提出了新要求。根據(jù)目前“專碩”的培養(yǎng)，在3年的培養(yǎng)期內(nèi)至少完成33個月的臨床科室輪轉(zhuǎn)，使科學(xué)研究訓(xùn)練時間受到壓縮。因此，如何化解“規(guī)培”臨床輪轉(zhuǎn)與“專碩”科研培養(yǎng)的矛盾，即如何在規(guī)定時間內(nèi)既能提高‘四證合一’的臨床能力，又能鍛煉其科研能力，是當前各大醫(yī)學(xué)院校需要研究解決的重要課題[1]?；诖耍狙芯繑M以我院‘四證合一’培訓(xùn)現(xiàn)狀為背景展開，從課程設(shè)置、輪轉(zhuǎn)安排、考核標準等最突出問題入手，充分發(fā)揮教辦、導(dǎo)師、臨床帶教老師和各科室多方相互配合的作用，落實并有機銜接“規(guī)培”與“專碩”工作，為培養(yǎng)出高素質(zhì)全方位“四證合一”醫(yī)學(xué)人才做出努力。

1 突出的問題表現(xiàn)

1.1 課程設(shè)置不合理

目前，各院校專碩課程設(shè)置主要存在兩種形式[2]，白天科室輪轉(zhuǎn)，利用空閑時間即晚上和周末授課；集體授課，自學(xué)相輔，教學(xué)相結(jié)合方式。我院主要采取后者，且課程在研究生一年級基本全部授完。于是不免存在這樣的局面：一邊主任、帶教老師開始病房查房，一邊學(xué)校老師開始教室教學(xué)，‘專碩’時常分身乏術(shù)。除了專碩課程時間設(shè)置的不合理[3-4]，在課程結(jié)構(gòu)、課程內(nèi)容上，也同某校的一項對在培“四證合一”的隨機調(diào)查[5]如出一轍，重復(fù)本科基礎(chǔ)理論性知識灌輸式教學(xué)，未引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床培養(yǎng)發(fā)散性思維。此外，將研究生重點課程，包括文獻檢索與閱讀、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、論文寫作與投稿等劃入選修課程，淡化了這些課程的重要性。

1.2 輪轉(zhuǎn)安排不合理

按照2014年出臺意見，專碩研究生在當初入學(xué)時，是按照報考的導(dǎo)師不同，本身有自己的專業(yè)。但是，目前僅如大內(nèi)科、大外科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科等二級學(xué)科的臨床培養(yǎng)的不同，在具體的三級學(xué)科如消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、感染科等專業(yè)技能的臨床能力鍛煉上基本未予區(qū)分，導(dǎo)致畢業(yè)時除了畢業(yè)論文或撰寫文章SCI等可以區(qū)分不同學(xué)科的專業(yè)背景外，無其他手段可以體現(xiàn)三級學(xué)科的專業(yè)素養(yǎng)?？此苼碜圆煌瑢I(yè)的‘專碩’都有進入各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，但又無任一專業(yè)的突出，實則淪為‘全科型’培養(yǎng)模式。

1.3 考核管理制度不合理

這是各大規(guī)培醫(yī)學(xué)院校普遍存在的問題，表現(xiàn)在浮于形式，沒有起到真正考核發(fā)現(xiàn)問題解決問題促進進步的作用[6-7]。無論是理論還是操作考核，都缺乏針對性，亟需優(yōu)化目前考核標準，通過有質(zhì)量的考核促進“四證合一”專業(yè)型研究生能力的突出。例如，我院的出科考核工作，包括3大部分：（1）理論考試；由教辦協(xié)助各科室完成，流程為月初教辦發(fā)布各通知后學(xué)員掃碼報名，月底發(fā)布考試時間、地點的通知，學(xué)員按時參加考試。出科考核由最初的各臨床科室醫(yī)生（主要是教學(xué)秘書）出卷，學(xué)員書面答卷的形式，到現(xiàn)在通過第三方機構(gòu)組織考試，考試形式為手機端線上測試，即手機軟件APP答題，包括CCMTV臨床頻道、國家醫(yī)學(xué)電子書包，每月從中選取一種APP答題，無論哪種在線考核，相較于之前書面答卷，考核效果大打折扣。繼續(xù)這種第三方軟件理論答題的形式，有悖于新形式醫(yī)教協(xié)同的臨床思維能力培養(yǎng)的初衷。

（2）技能考試；同樣由教辦月底通知，出不同科室學(xué)員考核相關(guān)出科科室要求掌握的基本操作技能。例如，某一心內(nèi)科出科學(xué)員，技能考核包括心臟視觸叩聽全套體格檢查以及基本心電圖的判讀識別；消化科出科學(xué)員由腹部查體+腹腔穿刺組成；其中，某些月份會隨機穿插問診的考核等?？己死蠋熡筛髋R床科室醫(yī)生擔任，對著具體項目操作細則考核表一一詳細評分，最后由教辦以Excel表格形式反饋學(xué)員最后得分，但僅僅只有最后得分，具體失分項目并沒有公布，這就存在某一知識點考核時做錯了或者做得不全面，下次又會犯同樣的錯誤。

（3）綜合考評：我院包括學(xué)生對老師以及老師對學(xué)生的雙向線上評判系統(tǒng)，如老師對帶教學(xué)生的評價項目，包括醫(yī)生的核心價值觀、倫理問題、服務(wù)患者與社會、個人管理、具備應(yīng)對疾病的知識、掌握診斷檢查的知識、制定診療計劃、檢查報告（醫(yī)技科室）、操作技能、病歷書寫、醫(yī)患溝通、醫(yī)療團隊溝通、不斷學(xué)習(xí)、反饋與改進、循證醫(yī)學(xué)、科研、教學(xué)、患者出院與社會資源、醫(yī)療體制、不良事件，多達20項，確實做到了具體和全面，但僅僅是形式上的反饋，最終并沒有落實到個人，真正的指出問題并協(xié)助改正與進步。另一方面，科室?guī)Ы?，部分科室?zhí)行不錯，積極組織疑難病例討論，由學(xué)員自行準備患者各項資料并匯報病史提出自己的問題，出科時對自己輪轉(zhuǎn)期間經(jīng)手管理某一例患者進行幻燈片形式匯報。但因為各科室工作性質(zhì)以及繁忙程度、配置帶教老師組成上的差異，上述全面的理論考核有待進一步推廣。

2 導(dǎo)致的最終后果

3年規(guī)培結(jié)業(yè)時，“四證合一”較五年制本科生多了‘研究生學(xué)位證’，比醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生多了‘規(guī)培證’，非醫(yī)學(xué)專業(yè)看來“四證合一”好似人生贏家，實則上述3方面的不合理，最終足以導(dǎo)致“四證合一”不僅規(guī)培能力弱化于五年制本科生規(guī)培人員，在科研能力上，相較于醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生，也處于落后處境。怎樣實現(xiàn)‘臨床’能力與‘科研’能力的并重，這的確是一項重點工程，任務(wù)艱巨。下面重點探討聚集教辦、導(dǎo)師、臨床帶教老師和科室三方力量，搭建對“四證合一”的多層次創(chuàng)新式培養(yǎng)平臺。

3 探索與思考

3.1 新形勢下專碩課程的與時俱進

不同于本科生‘規(guī)培’，重點在臨床基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能，專碩規(guī)培要突出‘以臨床為導(dǎo)向的科學(xué)研究能力’[8]。如何設(shè)置科學(xué)合理的課程，需要重點發(fā)揮導(dǎo)師的責任制。無論專碩還是學(xué)碩，都實行導(dǎo)師負責制。研究生導(dǎo)師既是研究生培養(yǎng)具體方案的設(shè)計者， 也是研究生培養(yǎng)質(zhì)量的護航者，更是研究生臨床、科研的督導(dǎo)和指導(dǎo)者， 在研究生培養(yǎng)中具有舉足輕重的作用，是保證和提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵力量[9]。川北醫(yī)學(xué)院等人[10]重點提到，導(dǎo)師在‘入學(xué)后的學(xué)前教育’，‘基礎(chǔ)理論課的安排和目標設(shè)立’，‘優(yōu)化的培養(yǎng)方案、盡早的指明科研方向、指導(dǎo)好課題的實施’，‘考察臨床輪轉(zhuǎn)全過程’，‘鼓勵學(xué)生參加各種學(xué)術(shù)交流’等各環(huán)節(jié)都需對“四證合一”起到重點引導(dǎo)與監(jiān)督作用。但現(xiàn)實是導(dǎo)師往往也承擔著繁重的臨床工作，上述各方面工作導(dǎo)師不可能面面俱到。因此，由教辦協(xié)調(diào)各科室成立專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)小組，搭建研究生指導(dǎo)教師團隊[11]，顯得必不可少。概而言之即發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用，臨床帶教老師的輔助作用，同時教辦積極配合。具體操作如下：導(dǎo)師負責組織周會或例會，營造良好學(xué)術(shù)氛圍，學(xué)生以幻燈片形式匯報英文文獻所學(xué)所得，文獻匯報可以一直貫穿整個讀研3年期間，研二開始，增加專碩自己課題成果匯報與討論。臨床專業(yè)能力的提升，建議教辦督導(dǎo)各科室開展，嚴格執(zhí)行三級查房制度，積極建立如疑難病例討論、死亡病例分析、臨床危機癥處理、各科室常見病常用藥品臨床宣講、指南解讀、醫(yī)患溝通技巧等多形式教學(xué)活動；臨床各帶教老師給予充分指導(dǎo)，以科室示教室為活動中心開展小講課，每周指定一名臨床帶教老師圍繞上述內(nèi)容授課。文獻檢索與閱讀、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、論文寫作與投稿等課程，尤其前兩門課程建議教辦提前8月中旬開課，在半月時間內(nèi)集中授課全部知識點，為接下來的學(xué)習(xí)任務(wù)做好充足鋪墊。

3.2 強調(diào)專業(yè)性所長的突出特色

應(yīng)該根據(jù)學(xué)員的專業(yè)背景制定偏向性的、合理性的科室輪轉(zhuǎn)時間，各專業(yè)特點因材施教[12]、教學(xué)相長的靈活性培養(yǎng)模式，通過三級學(xué)科臨床科室開展，在導(dǎo)師協(xié)助下，制定適合本專業(yè)的培養(yǎng)標準。并通過教辦將各專碩學(xué)員輪轉(zhuǎn)計劃下發(fā)各科室，要求各科室嚴格執(zhí)行，臨床帶教老師密切監(jiān)督。眾所周知，現(xiàn)各大醫(yī)院提倡?？茖Ｖ?，入院各專科的患者，主要解決專科問題，但人是一個整體，在醫(yī)療診治過程中，患者不免出現(xiàn)非本科室的其他臨床專業(yè)問題，醫(yī)療操作原則往往是請專科會診處理。在會診之前，臨床帶教老師可以有意識引導(dǎo)所帶教學(xué)生對其自身專業(yè)的思考。最后對比會診意見，學(xué)生可以了解自己專業(yè)的不足，這種對比會診意見的教學(xué)法，不僅可以提升專碩的臨床決策能力，更能重點鍛煉并突出其專業(yè)能力。另外，在33個月的科室輪轉(zhuǎn)中，有必要延長所學(xué)專業(yè)輪轉(zhuǎn)時間，建議以5～6個月輪轉(zhuǎn)周期為宜，這勢必會減少與本專業(yè)非密切相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)時間；或在后期增設(shè)2～3個月機動科室，根據(jù)學(xué)科情況及專碩意愿自行選擇[8]。如消化內(nèi)科專碩至少應(yīng)安排內(nèi)鏡室的輪轉(zhuǎn)，這點的重要性從某招聘簡章直接標注有內(nèi)鏡工作經(jīng)驗者優(yōu)先可見一斑。

3.3 制定保質(zhì)保優(yōu)的考核管理體系

我們需要充分意識到考核監(jiān)控是保證培訓(xùn)質(zhì)量的重中之重，構(gòu)建合理、統(tǒng)一完善的質(zhì)量監(jiān)控考核體系是完善規(guī)培工作的重要組成部分。因為這不僅能夠反映專碩的臨床技能水平，更能有效提高他們的培養(yǎng)質(zhì)量。張萍等[13]明確提到采取一套切實可行的考核辦法， 是保證培訓(xùn)效果的關(guān)鍵。就我院考核管理制度，基本全面覆蓋，可以了解到學(xué)生臨床知識儲備情況，以及技能把握狀況。但為了真正落實保質(zhì)保優(yōu)的考核，如下細節(jié)建議調(diào)整改善：（1）理論考核建議回歸書面答題形式，由臨床老師負責出題，主要以簡答題和病例分析考題形式；或者各科室委派一名醫(yī)師，最好是由臨床經(jīng)驗豐富、有帶教經(jīng)驗的主任級別醫(yī)師擔當，組成理論答題題庫匯編專家小組，建立一套題量大、均衡分布、重點突出、臨床相關(guān)性強、實操性強的題庫；（2）技能考核在原基礎(chǔ)上，需告知學(xué)生失分點，具體到每次考核的每一項操作；（3）綜合考評，對于真正嚴格執(zhí)行考核并逐步改正完善制度利于學(xué)生的科室，教辦應(yīng)提出表揚，發(fā)揮優(yōu)秀帶教科室的示范作用，鼓舞帶教工作欠缺科室改善不足，教辦以及導(dǎo)師可以組成考核小組隨時抽查科室考核或者旁觀考核現(xiàn)場。

4 結(jié)語

醫(yī)教協(xié)同構(gòu)建標準化、規(guī)范化人才培養(yǎng)體系，這本就是一項系統(tǒng)的、任務(wù)艱巨的工程，我院作為附屬教學(xué)醫(yī)院，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和師資隊伍建設(shè)齊全，要創(chuàng)新教學(xué)模式與管理辦法，充分遵循醫(yī)學(xué)教育與人才成長規(guī)律，本次研究，探討了我院目前規(guī)培工作中存在的問題，并重點立足于導(dǎo)師、教辦、臨床帶教老師和各科室多方協(xié)同，提出了改善意見，一方面，可以實現(xiàn)促進科研與臨床的相輔相成，只會更利于學(xué)生今后的學(xué)習(xí)和工作；另一方面，為其他醫(yī)學(xué)院校提供了‘實現(xiàn)科研、臨床能力并重’的教學(xué)典范。相信在“四證合一”逐漸完善的培養(yǎng)體制下，我們有信心培養(yǎng)出具有較強的人文素養(yǎng)、扎實的理論基礎(chǔ)、較強創(chuàng)新精神和實踐能力、終身學(xué)習(xí)能力和較大潛能的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才；有信心建設(shè)出人民群眾可以信賴的合格的臨床醫(yī)師隊伍，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)早日實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一目標作出貢獻。