覃劍，劉歡

（廣西柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545003）

國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)意見(jiàn)），2017年6月28日發(fā)布，提出：2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用[1]。美國(guó)聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局（HCFA）基于付費(fèi)的需要，對(duì)該項(xiàng)研究進(jìn)行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)。20世紀(jì)80年代應(yīng)用于美國(guó)的“老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）”的支付制度改革，此后傳入歐洲、澳大利亞及亞洲部分地區(qū)，在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。據(jù)不完全估計(jì)，目前這些版本超過(guò)了25個(gè)，形成了所謂的“DRGs家族”。中國(guó)第一個(gè)完整的本土化版本，北京版DRGs（BJ-DRGs）2008年開(kāi)發(fā)完成[2]。

面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快以及對(duì)醫(yī)?；饚?lái)的壓力，2011年在友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等4家醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付試點(diǎn)。目前，總額預(yù)付已在北京市二級(jí)以上醫(yī)院全部實(shí)行。實(shí)施總額預(yù)付后，醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本的動(dòng)力增強(qiáng)，醫(yī)?；疬^(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到有效遏制。率先實(shí)行按疾病分組付費(fèi)（DRGs）。在友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、北醫(yī)三院等6家醫(yī)院開(kāi)展108個(gè)病組DRGs試點(diǎn)，建立了全國(guó)唯一可實(shí)施的診斷分組標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)方法[3]。云南省祿豐縣2012年10月，云南省玉溪市2017年4月也相繼開(kāi)展按疾病分組付費(fèi)（DRGs）。

2016年1月1日，柳州市率先在廣西全區(qū)內(nèi)出臺(tái)全市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)施方案，取消藥品加成（中藥飲片除外），實(shí)施陽(yáng)光采購(gòu)，為醫(yī)藥分開(kāi)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整騰出空間，建立公立醫(yī)院的運(yùn)行新機(jī)制。2017年，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重；以行政區(qū)為單位，力爭(zhēng)公立醫(yī)院藥品占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下；全市醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制。政府將加大財(cái)政資金投入力度，更多向傳染病、精神病等承擔(dān)公益性任務(wù)較重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以?xún)A斜，強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)助與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤，完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)機(jī)制；同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算和精細(xì)化管理，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)為輔的復(fù)合型付費(fèi)方式，在全市推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式改革。

2017年國(guó)家選擇廣西柳州市等地區(qū)率先開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。2017年7月1日開(kāi)始，柳州市職工醫(yī)保開(kāi)始按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。新農(nóng)合、居民醫(yī)保不納入疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2018年1月1日開(kāi)始，職工、新農(nóng)合、居民醫(yī)保全部納入疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。什么是DRGS，其核心內(nèi)容是什么。

DRGs的定義。DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻譯為疾病診斷相關(guān)分類(lèi)，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500～600個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。

DRGs的內(nèi)容。DRGs一般包括三部分內(nèi)容。第一，它是一種病人分類(lèi)的方案，作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理；第二，DRGs分類(lèi)的基礎(chǔ)是病人的診斷，在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響；第三，它把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。

（3）DRGs的指導(dǎo)思想。DRGs的指導(dǎo)思想，通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。

（4）DRGs本質(zhì)是一個(gè)管理工具，主要應(yīng)用可以分為醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用控制管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理兩大類(lèi)[4-5]。廣西柳州是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展醫(yī)保DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的城市之一。借鑒2008年開(kāi)發(fā)完成的中國(guó)第一個(gè)完整的本土化版本北京版DRGs（BJ-DRGs）。根據(jù)每個(gè)病組的歷史成本系數(shù)確定各病組的點(diǎn)數(shù)，每月按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)點(diǎn)數(shù)預(yù)付住院醫(yī)療費(fèi)用，年終根據(jù)全年統(tǒng)籌基金的實(shí)際收入，扣除異地就醫(yī)、門(mén)診慢性病等支出后，依據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年所得點(diǎn)數(shù)進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)院可分享結(jié)余留用帶來(lái)的超額收益，反之則要承擔(dān)浪費(fèi)帶來(lái)的損失。在確定每個(gè)病組的成本系數(shù)時(shí)，柳州市進(jìn)行了一些創(chuàng)新性探索。如同一等級(jí)醫(yī)院、同一病組，實(shí)行相同的成本系數(shù)，形成醫(yī)院間的橫向比較，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)不同級(jí)別醫(yī)院回歸各自服務(wù)功能定位。同時(shí)促進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)。柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局副局長(zhǎng)藍(lán)志成介紹說(shuō)，截至2017年10月，柳州已實(shí)施DRGs疾病診斷相關(guān)組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共70家。從試點(diǎn)來(lái)看，激勵(lì)式付費(fèi)的機(jī)制作用開(kāi)始發(fā)揮，70家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一半實(shí)現(xiàn)了結(jié)余。

根據(jù)《江蘇省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃（2018-2020年）》。未來(lái)，江蘇將實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。這3年，我省將加快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)，目前實(shí)行“一制兩檔”的地區(qū)要用兩年左右時(shí)間逐步過(guò)渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)。到2020年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在98%以上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別穩(wěn)定在80%以上、75%左右。擴(kuò)大支付方式改革的覆蓋面，全面推行按病種付費(fèi)為主，按人頭、按床日、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方式試點(diǎn)?！鞍醇膊≡\斷相關(guān)分組”是國(guó)際上公認(rèn)的最合理的支付方式，《規(guī)劃》提出，到2020年，醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降[6]。據(jù)了解，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委高度重視這項(xiàng)工作并積極布局，已成立試點(diǎn)工作指導(dǎo)小組，委托國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心組建國(guó)家專(zhuān)家技術(shù)指導(dǎo)組，指導(dǎo)試點(diǎn)城市和試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂試點(diǎn)工作方案和實(shí)施細(xì)則，并開(kāi)展培訓(xùn)工作。福建、新疆克拉瑪依、廣東深圳已分別明確多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與試點(diǎn)工作[7]。C-DRG是中國(guó)版的疾病診斷相關(guān)分組(China Diagnosis-related Groups，C-DRG)，主要是按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的試點(diǎn)要求，在參考國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有DRGs運(yùn)行和發(fā)展的原理基礎(chǔ)上，根據(jù)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn)和實(shí)際情況，發(fā)展成為具有中國(guó)特色的DRGs[8-10]。

2017年12月30日，深圳市南山醫(yī)院率先將近3年的15萬(wàn)份病案的多達(dá)4000萬(wàn)條數(shù)據(jù)傳送至廣東省C-DRG數(shù)據(jù)中心。這次數(shù)據(jù)成功上傳，標(biāo)志著深圳的DRG試點(diǎn)進(jìn)入模擬試運(yùn)行階段。推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費(fèi)改革試點(diǎn)，是國(guó)務(wù)院2017年10大醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)之一。國(guó)家選定了廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市、福建省三明市，作為開(kāi)展DRGs試點(diǎn)的三個(gè)城市。

據(jù)介紹，DRGs全稱(chēng)是“按疾病診斷相關(guān)分組”，人類(lèi)的疾病有2萬(wàn)多種，如果按每種疾病來(lái)支付保險(xiǎn)，就非常復(fù)雜麻煩。為此，在美國(guó)誕生了DRGs的付費(fèi)方式。這種方式是將同質(zhì)的疾病、治療方法和資源消耗（成本）相近的住院病例分在同一組，確定好每一個(gè)組的打包價(jià)格，制訂醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。各國(guó)的DRGs分組數(shù)不相同，平均在1100組左右。南山醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)技術(shù)科主任朱歲松介紹說(shuō)，DRGs目前已經(jīng)在全球40多個(gè)國(guó)家廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)保付費(fèi)領(lǐng)域，是目前國(guó)際公認(rèn)的最先進(jìn)的支付方式。深圳市衛(wèi)計(jì)委表示，今年深圳將加快C-DRG試點(diǎn)的步伐，明確了工作推進(jìn)的任務(wù)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，深圳市醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)與深圳市C-DRG綜合管理應(yīng)用平臺(tái)建設(shè)同步推進(jìn)。二季度后，將試行C-DRG收付費(fèi)，并總結(jié)試點(diǎn)醫(yī)院C-DRG收付費(fèi)運(yùn)行的情況，調(diào)整相關(guān)政策，編制深圳市C-DRG收付費(fèi)工作指南，做好推廣準(zhǔn)備[11-12]。

2018年5月24日，山東省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）。《意見(jiàn)》提出限制公立醫(yī)院舉債建設(shè)，在全省推行按病種付費(fèi)為主的收費(fèi)方式，加快青島嶗山灣國(guó)際生態(tài)健康城建設(shè)等具體實(shí)施目標(biāo)。全面推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革，探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)制度改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，按人頭付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。2018年，各設(shè)區(qū)的市實(shí)行按病種付費(fèi)的病種數(shù)不少于100個(gè)，鼓勵(lì)有條件的地方參加國(guó)家按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)[13]。

中國(guó)目前實(shí)施DRGs醫(yī)保支付方式的主要存問(wèn)題。

（1）信息化水平不能滿(mǎn)足DRGs付費(fèi)管理需求，DRGs制度需要采集大量數(shù)據(jù)，包括個(gè)人信息、疾病信息、治療信息、住院時(shí)間、費(fèi)用等。由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)信息化和醫(yī)院信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化水平還不高，互聯(lián)不互通，導(dǎo)致監(jiān)管工作不能完全到位。

（2）DRGs病種付費(fèi)，如何制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的支付政策，對(duì)醫(yī)保來(lái)說(shuō)也是挑戰(zhàn)，制定合理皆大歡喜，制定不合理“博弈”矛盾迭起，控費(fèi)太不合理，醫(yī)生不接治總可以，反正隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)找地方賺錢(qián)去。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)更是頭大，醫(yī)院還要講政治，假如看病人越多，虧錢(qián)越多，錢(qián)誰(shuí)補(bǔ)？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律使醫(yī)院離開(kāi)了錢(qián)不能轉(zhuǎn)。2018年1月開(kāi)始，柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、柳州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都進(jìn)入到醫(yī)保DRGs付費(fèi)，從1～2月執(zhí)行的效果上看，幾家市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院普遍虧損，而二級(jí)醫(yī)院普遍盈利。

（3）DRGs促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院管理變革，促進(jìn)了醫(yī)院管理、經(jīng)濟(jì)管理、信息管理等發(fā)展，促使了臨床路徑、成本核算、績(jī)效管理、精細(xì)化管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進(jìn)管理方法的應(yīng)用，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。醫(yī)院需要3～6年去完善。柳州市工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科從2016年開(kāi)始，臨床路徑完成率從零至2018年臨床路徑完成率達(dá)到86.54%。臨床路徑完成率從零至2018年臨床路徑完成率達(dá)到86.54%。

（4）實(shí)施績(jī)效考核，按照DRGs付費(fèi)，醫(yī)保部門(mén)結(jié)合醫(yī)院上年實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用支付，按包干費(fèi)用執(zhí)行獎(jiǎng)懲，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院控制醫(yī)療成本的積極性。目前考慮分3步走：第一步考核到科室，第二步考核到科主任，第三步考核到臨床一線醫(yī)師。通過(guò)加強(qiáng)成本核算、強(qiáng)化醫(yī)生管理、降低藥費(fèi)比重等來(lái)控制單病種費(fèi)用，從而提高醫(yī)院自身的競(jìng)爭(zhēng)力。

（5）醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，增加門(mén)診服務(wù)，隨之導(dǎo)致門(mén)診費(fèi)用上漲，使衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到很好的控制。

（6）醫(yī)院在診斷過(guò)程中，有向收費(fèi)高的病種診斷攀升的傾向。

（7）可能會(huì)誘使醫(yī)療服務(wù)提供方選擇低風(fēng)險(xiǎn)人群入保，推諉疑難重癥病人。

（8）部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些投資大，社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目。

（9）存在醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)療服務(wù)提供方工作積極性下降，阻礙技術(shù)進(jìn)步等問(wèn)題[14-15]。