李開毅 冉茂彪

乳糜尿為多種因素致患者淋巴管阻塞、淋巴管流體動力學改變，乳糜液進入尿液中而發(fā)病，多數(shù)是由于感染班氏絲蟲而引發(fā)[1]；作者所在的烏江流域水網(wǎng)發(fā)達，是我國乳糜尿好發(fā)區(qū)之一[2]。目前，臨床上治療乳糜尿的經(jīng)典術(shù)式為腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，具有一定的療效[3]。本文實驗數(shù)據(jù)為2014年9月—2017年9月在我院就診的26例乳糜尿患者，均采用后腹腔鏡腎脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，即在腎脂肪囊外游離腎，不剝離腎周脂肪，重點針對腎蒂血管和輸尿管上段的淋巴管進行結(jié)扎，不需行腎固定術(shù)，并對該術(shù)式的療效進行評價。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本文實驗相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2014年9月—2017年9月就診的26例乳糜尿患者，男性19例，女性7例，年齡為43～69歲，平均年齡為（54.39±5.02）歲。雙側(cè)5例，單側(cè)21例（左側(cè)13例，右側(cè)8例）。病程為4個月～21年，平均病程為（16.85±2.58）年。存在乳糜血尿的患者有4例。術(shù)前26例乳糜尿患者都接受高脂肪餐之后予以膀胱鏡檢查，將患側(cè)確定；對于膀胱鏡檢查沒有確診的患者，行逆行雙側(cè)輸尿管插管后將患者的腎盂引流尿液分別實施尿乳糜定性實驗[4]。

1.2 方法

經(jīng)脂肪囊外途徑后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療方式：患者氣管插管全麻成功后，使患者保持健側(cè)折刀臥位，先取患側(cè)腋后線肋緣下2 cm的小切口，用血管鉗鈍性撐開患者腰背筋膜，進入腹膜后腔。置入自制的擴張氣囊（雙層乳膠手套），充氣500 ml左右，維持5 min以鈍性擴張腹膜后間隙。然后經(jīng)此切口于食指引導下，分別于腋中線髂嵴上二指和腋前線肋緣下分別作1.0 cm、0.5 cm的小切口，三切口分別置入10 mm、10 mm、5 mm Trocar，經(jīng)Trocar套管分別置入觀察鏡、分離鉗及超聲刀。手術(shù)要點是在脂肪囊外游離腎，不剝離腎周脂肪，重點針對腎蒂血管及輸尿管上段淋巴管進行結(jié)扎。在患者腰大肌的前緣將Gerota筋膜打開后，縱向切開腎周筋膜，用超聲刀在脂肪囊外游離腎，依次分離腎腹側(cè)、背側(cè)、腎下級、腎上級；游離上段輸尿管3～4 cm；用吸引器或超聲刀繼續(xù)在腎脂肪囊外分離腎門血管，在腎背側(cè)顯露腎動脈，從腎動脈根部打開血管鞘，用直角鉗分離出明顯增粗的淋巴管，依次將腎動脈、腎靜脈及腎動-靜脈之間的淋巴管分束用Hem-olok結(jié)扎后離斷，使腎動-靜脈及輸尿管上段完全“骨骼化”；保留腎上級脂肪及結(jié)締組織，防止腎下垂。降低氣腹壓力，檢查無活動性出血，在腹膜后置引流管1根后關(guān)閉切口[5]。

2 結(jié)果

26例患者術(shù)后乳糜尿均得以消失，患者的手術(shù)耗時為46～104 min，手術(shù)平均耗時為（73.69±5.39）min；患者的術(shù)中失血量為49～148 ml，術(shù)中平均失血量為（84.65±6.54） ml；患者術(shù)后臥床天數(shù)為1～2 d，術(shù)后平均臥床天數(shù)為（1.02±0.25）d；患者的住院天數(shù)為4～9 d，平均住院天數(shù)為（6.33±1.25）d?；颊咴趪g(shù)期沒有出現(xiàn)其他的嚴重并發(fā)癥。對患者隨訪2～12個月，沒有患者出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象，4例存在乳糜血尿的患者在術(shù)后1個月得以消除。治療成功率為100.00%。

3 討論

乳糜尿?qū)儆诿谀蛲饪浦械囊环N癥狀性診斷[6]，大多數(shù)患者是由于晚期斑氏絲蟲病所導致，少數(shù)患者是因為存在結(jié)核性淋巴管炎、損傷、腹膜后腫瘤等內(nèi)部或外來壓迫使淋巴引流動力學發(fā)生改變，使淤滯的淋巴液向腎盞穹窿部淋巴管擴張破潰進入尿液，造成乳糜漏而致乳糜尿，腎內(nèi)與淋巴管伴行的毛細血管在腎乳頭部破潰可出現(xiàn)乳糜血尿[7]。本文結(jié)果顯示，26例乳糜尿患者圍術(shù)期沒有出現(xiàn)其他的嚴重并發(fā)癥，沒有患者出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象，治療成功率為100.00%。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗和相關(guān)文獻資料，總結(jié)經(jīng)脂肪囊外途徑后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的要點是在脂肪囊外游離腎，不剝離腎周脂肪，重點針對腎蒂血管及輸尿管上段淋巴管進行結(jié)扎?？梢栽诨颊叩闹灸彝忾g隙用吸引器對其進行鈍性的分離直到腎門，將患者腎動脈鞘打開，對患者腎動脈的表面和動-靜脈之間的淋巴管組織予以鈍性的分離，用結(jié)扎夾予以夾閉之后進行離斷，并保證牢固夾閉，避免出現(xiàn)乳糜漏[5]。之后對患者腎靜脈的周圍組織予以鈍性的分離，往上一直達到患者腎上腺的邊緣，并對患者的腎盂和輸尿管之上段部位進行游離，一般情況下，常常會發(fā)現(xiàn)輸尿管所在部位有1根或2根以上的淋巴管所并行，需要將這些淋巴管也予以離斷處理。并且，需要注意避免損傷腎靜脈以及輸尿管的滋養(yǎng)血管，并對患者的腎上腺靜脈、異位血管和生殖血管等予以保護[8]。

綜上所述，采用經(jīng)脂肪囊外途徑后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，不需剝離脂肪囊，不用行腎固定術(shù)，手術(shù)時間短，療效肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。

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[3]覃智標，雷華，黃瑞旭，等.經(jīng)后腹膜腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2015，10（2）：229-230.

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[5]陳湘，齊琳，王桂林，等.后腹腔鏡腔靜脈后輸尿管成型術(shù)治療下腔靜脈后輸尿管5例[C]//全國泌尿外科學術(shù)會議，2008.

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