郭佳 杜洋 王瀟 盧洪章

我國泌尿外科專業(yè)從無到有并不斷發(fā)展壯大，至今已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)的一個重要學(xué)科。近年來人口老齡化、社會經(jīng)濟水平上升、生活環(huán)境改善及飲食結(jié)構(gòu)變化等因素都造成了我國泌尿系統(tǒng)疾病發(fā)病率不斷攀升[1]。 其中前列腺癌在全世界范圍內(nèi)位列男性惡性腫瘤的2位，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅中老年男性健康的重大疾病[2];我國作為泌尿系結(jié)石的高發(fā)地區(qū)，其中25%的患者需住院治療。雖然現(xiàn)代泌尿外科的進步，新的診斷和治療技術(shù)不斷被開發(fā)和應(yīng)用，給廣大泌尿外科醫(yī)生和患者帶來更廣闊的選擇空間，但隨之也帶來了困惑和操作技術(shù)的不統(tǒng)一、不規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會（China Urological Association，CUA）發(fā)表的《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（簡稱CUA指南）旨在規(guī)范化常見病臨床診療工作，已經(jīng)成為我國泌尿外科學(xué)界最具權(quán)威的參考書之一。

研究生的臨床教學(xué)，是將醫(yī)學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)療實踐的重要階段[3]，需掌握常見病和多發(fā)病的診斷及治療原則，為以后成為合格的臨床醫(yī)生打下堅實基礎(chǔ)。指南能代表最新最全的科學(xué)研究進展、是指導(dǎo)臨床決策的重要依據(jù)[4]。為了提高研究生臨床教學(xué)質(zhì)量，在泌尿外科研究生教育中引入指南勢在必行。武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科將CUA指南應(yīng)用于泌尿外科研究生的臨床教學(xué)中，希望有助于研究生掌握疾病的理論知識和診療規(guī)范，促進了解最新的臨床進展，更好地指導(dǎo)臨床實踐工作。經(jīng)過幾年的教學(xué)實踐，目前已經(jīng)取得了良好的成效。

1 CUA指南簡介

CUA指南是中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會為推動我國泌尿外科臨床診療工作的規(guī)范化，組織全國泌尿外科各個領(lǐng)域的專家編寫。自2006 年出版以來，歷經(jīng)5次改版，并隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷的進行補充和修改。最近的2014 版CUA指南是在搜集國外最新的循證醫(yī)學(xué)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合我們國內(nèi)的文獻資料和多中心臨床研究數(shù)據(jù)，做了相應(yīng)的補充和更新，是具有中國泌尿外科特色的指南。該指南基本涵蓋了泌尿外科常見疾病的診療技術(shù)和方法，由22個專題獨立成篇。為中國泌尿外科醫(yī)師的臨床實踐提供了重要理論指導(dǎo)。

2 CUA指南在研究生臨床教學(xué)中應(yīng)用的必要性

作為未來泌尿外科的中堅力量，泌尿外科研究生臨床實習(xí)過程不同于本科實習(xí)醫(yī)生。經(jīng)過本科階段的學(xué)習(xí)，大多數(shù)研究生具有了一定的臨床經(jīng)驗，應(yīng)采用與本科實習(xí)醫(yī)生不同的方法進行臨床帶教[5]。泌尿外科研究生的臨床教學(xué)必須以提高臨床實際操作能力和掌握規(guī)范的醫(yī)療行為為目標(biāo)[6]。指南可以幫助醫(yī)生對特定臨床疾病做出治療方案的適當(dāng)選擇。為了適應(yīng)當(dāng)今泌尿外科學(xué)飛速發(fā)展的現(xiàn)狀和日漸尖銳的醫(yī)患關(guān)系，在泌尿外科研究生教育中引入泌尿外科疾病診斷治療指南勢在必行。

2.1 研究生臨床教學(xué)的特殊性

泌尿外科學(xué)是研究泌尿及男性生殖系疾病診斷、治療和預(yù)防的學(xué)科[7]。在本科教學(xué)階段，泌尿外科課時數(shù)少、實習(xí)見習(xí)時間短。大多數(shù)學(xué)生未能接受系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，對泌尿外科常見病（如前列腺癌、尿石癥等）沒有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和了解，對其診療原則更缺乏掌握。2014 版CUA指南基本涵蓋了泌尿外科常見疾病的診療技術(shù)和方法，內(nèi)容全面、具有系統(tǒng)性。泌尿外科實習(xí)研究生需要在帶教教師的指導(dǎo)下，以系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確的輔助資料為基礎(chǔ)，對泌尿系統(tǒng)疾病的常見癥狀、診斷和治療方法有深入的理解和把握，提高臨床理論知識。

2.2 研究生臨床教材的指導(dǎo)性

目前本科生階段學(xué)習(xí)的泌尿外科教學(xué)大綱主要來自于人民衛(wèi)生出版社出版的第8 版《外科學(xué)》教材。該教材主要側(cè)重疾病的概念和臨床表現(xiàn)。對診斷方法和治療只概括性地羅列了檢查項目和治療方式，缺少對檢查和治療選擇的適應(yīng)癥和具體內(nèi)容。研究生應(yīng)用既往學(xué)習(xí)的內(nèi)容難以適應(yīng)當(dāng)前臨床工作的需要，特別是在疾病的治療上課本的內(nèi)容太過寬泛，不夠具體，而且相對滯后。可能造成研究生臨床實習(xí)的無所適從，對帶教老師的最新理論和診治方法出現(xiàn)疑惑，無法迅速完成從理論學(xué)習(xí)階段到臨床實踐階段的轉(zhuǎn)變，影響研究生臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的提高。2014版CUA指南均由泌尿外科各個領(lǐng)域的權(quán)威專家執(zhí)筆，并廣泛征求臨床一線泌尿外科醫(yī)師及相關(guān)專業(yè)的專家意見，權(quán)威制訂，具有準(zhǔn)確性。

2.3 研究生臨床教學(xué)的規(guī)范性

指南不是一成不變的，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的進一步豐富，指南得到不斷的補充和修改。這就要求無論是在泌尿外科臨床工作中，還是在研究生臨床帶教的中，對患者的診斷、治療都應(yīng)該以最新版指南作為依據(jù)和準(zhǔn)繩。研究生在臨床工作中須知，當(dāng)發(fā)生醫(yī)患矛盾和糾紛時，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)在診治指南上找到對患者實施相應(yīng)檢查和治療的依據(jù)，為醫(yī)師的醫(yī)療行為找到理論基礎(chǔ)。在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的背景下，按照指南作為基礎(chǔ)規(guī)范臨床診治，會使患者得到最大可能的益處[8]。

3 CUA指南在研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 指南的理論學(xué)習(xí)與考核

由泌尿外科教學(xué)秘書組織全日制泌尿外科研究生共同下載2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》全文，按照指南中22個專題分階段督促研究生自學(xué)。每一專題自學(xué)完成后，輪流由研究生按章節(jié)制作PPT向研究生導(dǎo)師匯報，對其中存的問題在研究生導(dǎo)師的組織下，進行討論和學(xué)習(xí)。最后，由教學(xué)秘書按照2014版CUA指南為基礎(chǔ)對研究生進行相關(guān)理論的考試和評分。考核內(nèi)容以臨床相關(guān)知識為主，包括對疾病的診斷和治療，手術(shù)適應(yīng)癥的把握。

3.2 指南在臨床帶教中的應(yīng)用

在教學(xué)查房中，落實CUA指南的臨床應(yīng)用。對臨床的典型病例，帶教老師在查房中有意識的引導(dǎo)研究生對該疾病的診療過程進行提問。帶教老師向研究生提出病例的相關(guān)問題如：診斷與鑒別診斷、藥物治療方案、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式選擇等并引用指南進行互動討論。帶教老師以提出問題、分析問題和解決問題的討論形式，加強CUA指南在臨床診療中的應(yīng)用。研究生參加科室定期進行的疑難危重病例討論，聽取各位臨床醫(yī)師對病例的分析，最后由科室業(yè)務(wù)主任依照CUA指南對患者在診療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥和問題進行分析，對病例的診療過程進行總結(jié)。提高研究生對治療規(guī)范化和個體化的正確認(rèn)知，進一步強化指南在臨床中的應(yīng)用。

3.3 研究生臨床實踐應(yīng)用指南和考核

研究生在臨床帶教老師的指導(dǎo)下可以完成的臨床工作：對典型病例的病史詢問、查體和病歷書寫等。泌外研究生在病史采集、疾病診斷規(guī)范、檢查項目的選擇、病歷的書寫規(guī)范以及治療方式的選擇均應(yīng)嚴(yán)格按照CUA指南進行。在問診中，帶教老師考核研究生的詢問是否重點突出，是否把握疾病的主要方面；考核研究生對患者的查體是否全面，?？撇轶w是否按規(guī)范進行；對研究生病歷書寫的考核是病例是否全面完整的記錄患者發(fā)病以來診療的情況和過程，是否提出合理的診治方案。

4 CUA指南在研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果

自2006年第一版CUA指南發(fā)布，"規(guī)范泌尿外科常見病診治"這一理念得到全國各地泌尿外科分會的重視和響應(yīng)，CUA指南推廣至各醫(yī)療機構(gòu)并在廣大醫(yī)生中推進。特別是部分教學(xué)醫(yī)院積極嘗試多種形式的指南教學(xué)應(yīng)用。近幾年泌尿外科疾病的診治取得了長足的進步，新觀念、新技術(shù)和新方法層出不窮。2014版CUA指南在新的循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，增加了新概念、新技術(shù)和新診療方法。發(fā)布后，我院泌尿外科通過組織近3屆全日制泌尿外科研究生對2014版指南的學(xué)習(xí)并通過帶教老師將指南應(yīng)用于研究生臨床實踐過程，獲得了良好的教學(xué)效果。

研究生通過自學(xué)指南再PPT匯報的形式，不僅有效的掌握了泌尿系統(tǒng)常見疾病的診斷、分類分型、鑒別診斷、治療方案等基本理論知識，還激發(fā)了研究生的自主學(xué)習(xí)能力。研究生和帶教老師之間可以進行基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的互動，利于提高學(xué)生解決臨床問題的能力。在臨床實踐過程中，研究生能夠運用指南指導(dǎo)和規(guī)范臨床工作。目前國內(nèi)外多中心、前瞻性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷涌現(xiàn)，對指南的應(yīng)用有利于培養(yǎng)研究生跟蹤醫(yī)學(xué)前沿，在臨床工作中做到逐步與國際接軌。近3年我院泌尿外科研究生發(fā)表的臨床學(xué)術(shù)論文被SCI收錄9篇，核心期刊收錄20篇。通過對近3年研究生臨床實踐的考核，他們的臨床工作更加規(guī)范。以上結(jié)果說明，CUA指南的臨床教學(xué)的應(yīng)用對培養(yǎng)合格的泌尿外科研究生、規(guī)范其泌尿外科常見疾病的臨床診治具有可行性。

5 總結(jié)

CUA指南是泌尿外科臨床經(jīng)驗的總結(jié)，編寫基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之上，是臨床決策的證據(jù)來源。CUA指南已經(jīng)成為泌尿外科學(xué)界最具權(quán)威的參考書之一，也為全國泌尿外科醫(yī)師的臨床實踐提供了重要理論指導(dǎo)。將它運用在泌尿外科研究生的臨床教學(xué)中，可以指導(dǎo)研究生對最新指南進行解讀，并運用在臨床學(xué)習(xí)中，引導(dǎo)學(xué)生形成泌尿外科常見疾病的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床思維及自主學(xué)習(xí)能力，對以后從事泌尿外科方面的臨床和科研有很大的積極意義。

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