陳曉芳，白帆，張悅

（德陽市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 德陽 618000）

0 引言

氣管切開術是搶救危急重患者建立可靠人工氣道常用的重要手段之一[1]。氣管切開術后常見的并發(fā)癥有：肺部感染、拔管困難、出血、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、脫管等，但并發(fā)肉芽增生并不多見。肉芽組織增生可使氣道變窄，它可導致出血、更換套管困難、延期除管和影響氣管切開的功效，嚴重的肉芽阻塞可導致患者死亡[2]。鈥激光（holmium:YAG laser）為脈沖式激光，工作介質(zhì)是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥。鈥激光波長為2100nm，可通過軟光纖傳送，具有以下特性：①穿透深度淺，組織穿透度＜0.5mm，可用于精確的外科切割和止血；②高能脈沖式[3]。鈥激光在泌尿外科領域應用廣泛，但將鈥激光應用于氣管肉芽是一種新的治療技術。2017年10月本院收治1例氣管切開并發(fā)肉芽組織增生致氣管狹窄、II度呼吸困難患者，在纖維喉鏡鈥激光氣管肉芽切除術后，同年12月該患者因氣管內(nèi)肉芽再次行鈥激光氣管肉芽切除術，取得了良好的近期效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男性，45歲，氣管切開術后半年，氣緊10天于2017年10月10日入院?；颊呒韧哐獕?年，未規(guī)律服藥；半年前患者腦干出血行氣管切開術。急查肝功、腎功、電解質(zhì):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 70 U/L↑、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 67 U/L↑、鉀 3.40 mmol/L↓、鈉 136.8 mmol/L↓。胸部CT：（1）氣管插管后改變，氣管開口處向下見一條狀軟組織密度影，長度約6.4cm，最大寬徑約1.7cm，上消化道內(nèi)見胃管影。（2）雙肺背側(cè)墜積性改變。2017年10月11日全麻下經(jīng)纖維喉鏡行鈥激光氣管肉芽切除術，術中見氣管中段可見肉芽，堵塞氣管約3/4空間，肉芽與前壁之間有一裂隙可通氣，長度約2cm，術后無活動性出血，氣管通暢，呼吸困難消失。10月12日11時35分出現(xiàn)急性呼吸窘迫，立即拔除氣管導管，麻醉插管經(jīng)氣管切開處插入，簡易呼吸器輔助呼吸，轉(zhuǎn)ICU加強治療，于2017年10月17日轉(zhuǎn)回病房，2017年11月1日患者病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，無氣緊、無呼吸困難，病情穩(wěn)定，出院。

又于2017年12月5日因患者感氣緊不適1天入院，行纖維鼻咽鏡提示：氣管套管下方氣管內(nèi)后壁可見肉芽，占氣管橫截面積約30%。2017年12月6日全麻下經(jīng)纖維喉鏡行鈥激光氣管肉芽切除術，術中見金屬氣管導管下方后壁可見肉芽，堵塞氣管約1/3空間，長度約2cm，拔出金屬氣管導管，插入麻醉氣管插管至隆突上方，將其截短，縫合固定于皮膚表面，術后無活動性出血，氣管通暢，呼吸困難消失。因此患者肉芽位于普通氣管下方，避免氣管口反復摩擦刺激氣管內(nèi)壁，特向廠家定制特殊金屬氣管導管，2017年12月18日更換為特殊金屬氣管導管，呼吸平穩(wěn)，無氣緊、無呼吸困難，2017年12月19日患者病情穩(wěn)定，出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 管道護理

2.1.1.1 氣管切開護理

保持呼吸道濕潤,要求室內(nèi)溫度保持在18-22℃,濕度50%-60%,通過加濕器及間斷霧化吸入加強氣道濕化,防止分泌物結(jié)痂堵塞呼吸道，霧化時指導患者做深吸氣，霧化完畢后協(xié)助患者叩背，有效咳嗽，促進痰液排出；按需給予患者吸痰,保持呼吸道通暢,吸痰時注意動作輕、快、穩(wěn),減少對氣管壁的損傷,嚴格無菌操作,預防肺部感染，氣管套管妥善固定，定時巡視，防止滑脫；氣管套管口用氣切面罩吸氧，氣切面罩一周更換2-3次，如被痰液污染時隨時更換。

2.1.1.2 胃管護理

妥善固定胃管，將胃管用膠布固定于鼻翼兩側(cè)，再用棉繩再次固定，胃管中部用膠布固定于同側(cè)耳垂處，防止胃管脫落；鼻飼前需證實胃管在胃內(nèi)，保證胃管通暢，每次鼻飼完畢后用清水沖洗胃管，防止食物堵塞胃管；注意觀察胃管刻度，若有脫出，及時將胃管復位[4]。

2.1.2 病情的觀察及護理

①給予患者持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，監(jiān)測血氧飽和度、血壓的變化，尤其是血氧飽和度。②觀察患者有無憋氣感、呼吸困難加重等癥狀,床旁備氣管插管包，如出現(xiàn)異常立即搶救。

2.1.3 心理護理

鈥激光在泌尿外科領域應用廣泛，本科無使用先例，患者及家屬對該技術比較陌生，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。術前向患者及家屬詳細講解鈥激光的目的、意義、方法、結(jié)果及優(yōu)勢，以取得患者及家屬的配合。

2.1.4 控制感染①口腔護理：采用益口漱口液進行口腔護理，減少細菌定植，降低VAP的發(fā)生率，保持口腔清潔、濕潤。②吸痰及氣管切開護理過程中嚴格執(zhí)行無菌操

作。

2.2 術后護理

2.2.1 氣道護理

①氣管插管的固定及通暢：氣管插管要標注其外露長度，妥善固定。②氣管濕化：每次吸痰前，于氣管插管內(nèi)滴入2.5%碳酸氫鈉溶液約1-2 mL。有研究表明，2.5%碳酸氫鈉的療效可能與其堿性pH有關，在堿性溶液中，痰的吸附力降低，并可加強內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運動，此外，可取代粘蛋白的鈣離子，促進粘蛋白降解[4]。③加強翻身扣背，促進排痰，及時吸痰。

2.2.2 病情的觀察及護理持續(xù)吸氧，嚴密觀察患者生命體征，特別是呼吸及血氧飽和度的變化，了解患者手術中的情況。

2.2.3 并發(fā)癥的預防及護理

2.2.3.1 氣管水腫

術后72h內(nèi)，肉芽切除創(chuàng)面會出現(xiàn)水腫，妥善固定氣管插管防止脫管引起窒息，并遵醫(yī)囑使用消腫藥物。

2.2.3.2 繼發(fā)肺部感染

由于術后局部組織水腫及創(chuàng)面滲液可引起肺部感染，應觀察患者體溫變化，適當增加鼻飼水量為患者補充體液，保持呼吸道通暢，給予氣道消炎、消腫藥物霧化吸入；給予翻身扣背，促進排痰，及時吸痰[5,6]。

3 結(jié)論

鈥激光具有精研的切割和良好的凝固特性，方向性好，能量較易被介質(zhì)吸收而穿透性弱，故使用較安全，是一種多用途的外科激光技術，本科采用鈥激光治療氣管切開后肉芽組織，效果滿意，值得臨床推廣[7,8]。

[1] 管啟云,李薇,武曌,等.1例氣管切開并發(fā)氣道巨大肉芽高齡患者的護理[J].中國實用護理雜志,2014,30(13):62-64.

[2] 閏閏燕，鄭溶華.定期更換氣管套管防止肉芽組織形成[J].國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊，2013，27(5) :306.

[3] 王錦濤，張秀利，陳文峰，等.鈥激光在泌尿外科中的應用[J].中國醫(yī)師雜志,2015(s2):242-243.

[4] 張君芝.胃管的護理綜述[J].中國保健營養(yǎng)，2014，5（中）：2827-2828.

[5] 邢霞，皮紅英，畢娜，等.氣管切開患者適時吸痰的護理研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18(28):3465-3467.

[6] 鄭麗仙.淺談對行氣管切開術的患者實施綜合性護理的效果[J].當代醫(yī)藥論叢,2016,14(1):93-94.

[7] 周雪芬.重型顱腦外傷氣管切開并發(fā)氣管狹窄及多發(fā)性息肉病人術后護理及效果探討[J].全科護理,2016,14(9):929-931.

[8] 郭麗芬，王艷芳，周紅波，等.應用氣管插管改善氣管切開術后并發(fā)肉芽組織增生患者通氣的護理[J].護理與康復,2014,13(9):913-914.