郝智慧

（臨汾市婦幼保健院兒童醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

0 引言

扁桃體腺樣體肥大系病理性增生，多見于兒童，主要癥狀有鼻堵，張口呼吸（尤以夜間加重），出現(xiàn)睡眠打鼾，睡眠不安，嚴重時可出現(xiàn)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等，嚴重影響患兒生長發(fā)育[1]。為探討其治療效果，現(xiàn)將我院收治的78例患者的臨床資料報告如下。

1 一般資料

抽取的78例扁桃體腺樣體肥大兒童均確診為OSAHS，且排除了頜面畸形者、患有神經肌肉疾病或喉軟化癥者。其中，男41例，女37例；年齡5-15歲，平均12歲；病程1-2.5年，平均2年；經常規(guī)腭扁桃體檢查明確扁桃體屬于病理性肥大（Ⅱ°～Ⅲ°肥大）；經鼻咽側位片或鼻咽部CT掃描、電子纖維鼻咽鏡檢查確定腺樣體均肥大，且堵塞后鼻孔程度均＞Ⅱ°（腺樣體堵塞后鼻孔程度[2]：Ⅰ°為≤25%，Ⅱ°為26%～50%，Ⅲ°為51%～75%。Ⅳ°為≥76%）。

2 療效評價標準[3]

①治愈：患者術后呼吸暫停低通氣指數(shù)＜5次/h，最低血氧飽和度＞92%，臨床癥狀基本消失；②顯效：患者術后呼吸暫停低通氣指數(shù)降低＞50%，臨床癥狀有明顯的改善；③有效：患者術后呼吸暫停低通氣指數(shù)降低≥25%，臨床癥狀有所減輕；④無效：患者術后呼吸暫停低通氣指數(shù)降低＜25%，臨床癥狀無明顯改變，甚至加重；總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

3 治療方法

（1）A組患兒氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉，患兒取仰臥位，肩下墊枕，頭盡量后仰并向下低垂，消毒鋪巾后放置Daivis開口器，充分暴露口咽部，利用合適的腺樣體刮匙，經口腔放入后平穩(wěn)地將腺樣體的中央部分刮除后再換小號刮匙分別將兩側的殘余腺樣體刮除后止血；（2）B組患兒同A組操作將口咽部充分暴露后，按常規(guī)法先將雙側扁桃體剝離后利用圈套器將其切除，壓迫傷口，用雙極電凝或縫扎止血后，經患兒的口腔在70°鼻內鏡下用吸割器將肥大的腺樣體吸除后壓迫或電凝止血，術畢；（3）C組患兒同A組操作將口咽部充分暴露后，采用低溫等離子手術系統(tǒng)，經離子射頻刀沿被膜從上而下切除患兒的雙側扁桃體，對位間斷縫合同側舌腭弓和咽腭弓黏膜，重塑咽腔，擴大口咽腔左右徑并止血后經患兒的左側前鼻孔插入細導尿管，向前向上提拉起懸雍垂和軟腭，將鼻咽部和腺樣體充分暴露后利用70°鼻內鏡吸盡腺樣體和后鼻孔處的分泌物，將等離子刀頭由鼻咽底部從下而上伸入并貼近腺樣體，從外向內、自上而下地將腺樣體逐層切割消融吸除，直到椎前肌筋膜（術中注意勿損傷雙側咽鼓管圓枕）。

4 結果

術后隨訪6個月，根據(jù)療效評價標準，治療有效率分別為A組73.1%、B組88.5%、C組100%（見表1）；C組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛程度及住院時間均明顯優(yōu)于A組及B組（見表2）。

表1 三組治療有效率比較(n, %)

表2 三組手術時間、術中出血量、術后第一天疼痛程度及住院時間比較（±s）

表2 三組手術時間、術中出血量、術后第一天疼痛程度及住院時間比較（±s）

注：疼痛程度評分，不痛0分～極痛10分。

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后第一天疼痛程度評分（分） 住院時間（d）A 組 105.5±8.5 210.5±6.5 9.5±0.5 14±2.5 B 組 53.0±9.5 130.5±4.0 5.5±2.5 8±1.5 C 組 20.5±7.5 12.5±5.5 3.5±1.5 4±0.5

5 討論

據(jù)統(tǒng)計，約有1%～3%的兒童扁桃體腺樣體肥大會導致OSAHS，如不能及時治療，極易導致兒童體格發(fā)育緩慢或者出現(xiàn)心血管疾病[4]。傳統(tǒng)的經口腺樣體刮除術治療，雖可取得一定的治療效果，但手術創(chuàng)傷大、痛苦大，兒童不易接受，術后恢復較慢，住院時間較長，術后并發(fā)癥及復發(fā)率較高。

隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，扁桃體常規(guī)剝離法切除加鼻內鏡下吸割器腺樣體切除逐漸取代了傳統(tǒng)經口腺樣體刮除術，經臨床實踐表明，此術式在治療兒童扁桃體腺樣體肥大時，不僅具有較好的治療效果，還具有術野清晰直觀、病灶切除徹底、不損傷周圍組織等優(yōu)點，一度廣受臨床醫(yī)生及患者的青睞，但其仍具有手術創(chuàng)面較大、出血潛在性大、出血多、止血相對困難等缺點[5]。

為彌補以上兩種術式的不足，臨床上逐漸將微創(chuàng)等離子消融術應用于兒童扁桃體腺樣體肥大的治療，實踐證明微創(chuàng)治療的近期效果十分顯著，而且跟蹤隨訪無再生及炎癥反應發(fā)生[6]。

微創(chuàng)等離子消融術治療兒童扁桃體腺樣體肥大在40～70℃條件下進行，該溫度在人體組織能承受的范圍內，可有效保護周圍組織不受損傷，有效降低術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；其術中操作將切割、消融、止血等功能集于一體，時間顯著縮短，不僅有效降低了患兒的手術風險，還有效減少了麻醉不良反應的發(fā)生[7]；微創(chuàng)等離子消融術視野清晰，定位準確，創(chuàng)口小，能夠避免損傷周圍組織及血管，不僅能夠有效地減少術中出血量，還能有效地降低周圍組織的水腫反應程度，從而降低術后患者的疼痛程度；微創(chuàng)等離子消融術所使用的儀器不僅穩(wěn)定性好、可控性強，其治療過程中產生的熱效應還能促使組織蛋白迅速凝固和促使血管收縮封閉，從而達到有效止血的目的，最終降低術中出血的風險[8]。

綜上所述，微創(chuàng)等離子消融術治療兒童扁桃體腺樣體肥大具有療效顯著、創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡便等優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2012,35(1):9-12.

[2] 張磊.低溫等離子射頻消融術治療兒童OSAHS臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學,2012,14(9):1047-1049.

[3] 宋喜成.低溫等離子射頻消融術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效觀察[J].中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學,2014,29(2):90-92.

[4] 李海榮,薛剛,李棟,等.低溫等離子治療兒童OSAHS50例臨床分析[J].河北北方學院學報（自然科學版）,2016,6(32):20-21.

[5] 杜國平,李永德.低溫等離子消融術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效觀察[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2010,8(1):78-80.

[6] 姜麗,李玉茹.低溫等離子扁桃體部分消融術在治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的應用[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報,2017,4(51):369-371.

[7] 徐文萍.腺樣體低溫等離子消融術聯(lián)合扁桃體摘除術治療兒童OSAHS的療效觀察[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015,19(6):56-58.

[8] 章旻,阮冠鑫,黃凱,等.扁桃體射頻部分消融術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效分析[J].貴州醫(yī)藥,2014,38(10):903-904.