劉淑芳

（內蒙古包鋼醫(yī)院神經內科，內蒙古 包頭 014010）

0 引言

腦梗死又稱缺血性腦卒中（Cerebral Ischemic Stroke），是指因腦部血液供應障礙，缺血、缺氧所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。多見于45～70歲中老年人。發(fā)病較急，多無前驅癥狀，治療病程長、恢復慢、預后差、致殘率與病死率高[1]。

氣管切開術（Traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。我科于2017年9月成功收治1例大面積腦梗合并氣管切開術患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 一般資料

患者李某，男，57歲，漢族，主因“突發(fā)頭暈惡心，言語不清，右側肢體麻木力弱4天”于2017年9月 2日入院。查體，T37.1℃、P97次/min、R20次/min、BP164/94mmHg。神志清楚，言語含糊不清，雙瞳孔等大等圓。直徑3.0mm，光反靈敏。既往高血壓史多年，血壓最高BP210/130mmHg。輔助檢查：頭顱CT示橋腦右側，雙側基底節(jié)區(qū)，左側丘腦腔隙性梗塞，右側頂葉腦梗塞。入院后患者呼吸困難明顯，于入院當日在喉鏡明示下自第二第三環(huán)狀軟骨間隙穿刺予氣管插管，紗布縛于頸部固定，套管接呼吸機輔助呼吸，并予脫水、活血化瘀、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)神經等治療。9月16日呼吸機脫機，9月30日封管成功，拔除氣管插管，經精心護理，患者無并發(fā)癥，順利出院。

2 護理

2.1 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

（1）將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的單獨病室內，良好的醫(yī)療環(huán)境是防止切口感染的重要條件之一。室溫保持在18～21℃，濕度相對在60%左右。氣管套口覆蓋2～4層溫濕紗布，室內經常灑水，或應用濕化器，定時以紫外線消毒室內空氣；（2）充分濕化：氣管切開后病人吸入的空氣繞開了具有溫潤和溫暖功能的上呼吸道，失去濕化功能，易引起多種并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：①加溫加濕器，家屬可自行購買一套，便于濕化；②持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內，滴速控制在4～6滴/min，每晝夜不少于200mL。最常用的濕化液有生理鹽水，0.45%的氯化鈉，無菌蒸餾水，以及抗感染類藥物沐舒坦。濕化液的溫度控制在32～35℃[2]；（3）每次給病人翻身時拍背，拍背時手作空心狀，自上而下，由外而內，使病人將深部的痰液咳出，痰液多時，及時用負壓吸引器將痰液吸干凈。保持呼吸道通暢，防止痰液堵塞；（4）氣管切開每日換藥一次，如果弄臟隨時更換，保持切口干燥清潔，換藥時動作輕柔防止套管脫出，并檢查患者頸部及胸部，注意有無傷口感染，皮下氣腫，肺部并發(fā)癥[3]；（5）每日生理鹽水擦洗口腔2次，保持口腔清潔，預防并發(fā)癥。監(jiān)測傷口有無感染的癥狀和體溫的變化，患者入院后第3天體溫上升最高達38.9℃遵醫(yī)囑合理使用抗生素后，于第9天開始體溫逐漸回落，保持在36.7～37.1℃[4]；（6）經常檢查套管系帶的松緊是否合適，系帶結是否牢固，限制頭頸部過渡的伸展，查看氣囊的充盈程度并定時放氣，檢查套管有無脫出，如有脫出及時通知醫(yī)師，協(xié)助重新插管；（7）向家屬進行健康教育，講解預防感染的知識。

2.2 拔管護理

拔管應在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗[5]?；颊哂?月22日開始堵管，第1天封塞住1/3，晚上患者感呼吸困難，自行拆除封管膠布，第2天可堅持耐受。第4天封塞1/2，第5天全堵塞，封堵24～48h后患者無明顯呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽，進行拔除氣管套管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2～3d后愈合。

2.3 肢體功能護理

（1）急性期囑患者臥床休息，患者入院后左上下肢肌力5級、4級，右上下肢肌力分別1級、1級，肌張力偏高。安置舒適的體位，保持患者右側患肢體保持功能位，關節(jié)下放置小枕，足底踩于硬物上，防止足外翻。建立翻身記錄卡，每2h翻身一次，適當減少患側肢體臥位時間；（2）向家屬講解及早功能鍛煉，疾病恢復越早的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉；（3）按摩患側右側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，指導病人睡前用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)，同時注意水溫，防止燙傷；肢體被動運動方法是從小到大，由弱到強，循序漸進[6]；（4）告知患者前半年鍛煉尤為重要，在病情允許情況下鼓勵患者使用左側肢體從事自我照顧；（5）遵醫(yī)囑積極應用生物電反饋和超生波治療促進肢體功能康復；（6）床上運動時注意加強安全防護，使用床擋并有專人陪護，防止跌倒，墜床，壓瘡等護理不良事件。

2.4 神經系統(tǒng)監(jiān)測

（1）運用心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度的變化，如發(fā)現(xiàn)血氧飽和度低于80%，密切注意呼吸道堵塞情況，觀察瞳孔和對光發(fā)射情況，及時掌握病情變化，為治療護理提供依據(jù)[7]；（2）觀察患者的意識狀態(tài)和肢體感覺運動功能，有無神經功能異常，使用保護性約束，防止拔管和墜床等意外；（3）動態(tài)血壓監(jiān)測，患者既往高血壓史多年，積極給予藥物控制血壓，防止血壓過高，造成腦血管損傷，同時警惕血壓過低引起腦組織灌注不足；（4）遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經，促進腦細胞代謝，改善腦循環(huán)藥物，注意監(jiān)測水電解質及酸堿平衡的情況。

3 健康教育

3.1 心理護理

（1）加強與病人接觸交流，由于氣管導管的插入，患者暫時不能用口進行交流，同時進食也會受到影響，導致情緒低落、煩躁，甚至一度對治療產生抵觸，指導其運用身體語言，書寫等交流方式，鼓勵家屬多探視，親人的陪護可以幫助其樹立積極康復的心理狀態(tài)[8]；（2）向病人解釋所患疾病的性質、預后、治療方案及目的，講解該疾病治療的成功案例，改變以往不良生活習慣，培養(yǎng)樂觀情緒，使其對戰(zhàn)勝疾病建立正確長期的信念。

3.2 飲食指導

（1）制定飲食計劃，在患者參與下制定進食的種類，次數(shù)，量及食物的溫度；（2）指導病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食；（3）控制總熱量，飲食要有規(guī)律，逐漸由流食，半流食，向軟食過渡，鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進[9]；（4）進食時應放松氣囊，進食速度緩慢，發(fā)生嗆咳立即停止進食，如有誤吸及時吸出，保持呼吸道通暢。

3.3 出院指導

出院后休息3個月，嚴格按醫(yī)囑用藥，有規(guī)律安排作息時間，合理飲食，避免過渡勞累和情緒激動，避免去人群密集的地方和參加社會活動，積極控制原發(fā)疾病和感染，定期檢測血壓和血脂[10]。3～6個月后，適當增加活動，堅持康復訓練，注意量力而行，如有不適及時隨診。

綜上所述，腦梗死合并氣管切開術患者及時采取了氣管切開術，術后密切觀察患者生命體征及血氧飽和度等積極有效的護理措施，保證營養(yǎng)，預防并發(fā)癥，促進患者早日康復。