江晶

心臟移植是治療終末期心臟病最有效的方法[1-3]。截至 2015年 6 月底，國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）注冊(cè)成人心臟移植已達(dá) 113 472 例[4]。在國(guó)內(nèi)，1992年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的夏求明教授報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例心臟移植長(zhǎng)期存活的病例，隨后越來(lái)越多的單位開(kāi)展了臨床心臟移植。我科自1995年8月21日開(kāi)展第1例臨床心臟移植至今，共完成臨床心臟移植76例，其中1例患者已經(jīng)存活11年。現(xiàn)就術(shù)中的手術(shù)配合報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共76例，男性患者64例，女性患者12例，最小年齡13歲，最大年齡65歲，年齡大于50歲者15例。術(shù)前診斷為擴(kuò)張型心肌病63例，冠心病6例，先天性心臟病3例，限制性肥厚型心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病1例，心臟惡性腫瘤1例。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生化檢查，內(nèi)分泌學(xué)檢查，免疫學(xué)檢查，相關(guān)的細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)檢查以及心電圖、胸部攝片和心臟彩超檢查，特別是進(jìn)行漂浮導(dǎo)管檢查，以測(cè)定肺血管阻力，從總體上進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估。

1.2 免疫配型情況

受體術(shù)前常規(guī)進(jìn)行HLA分型，測(cè)定群體反應(yīng)性抗體（PRA），進(jìn)行淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)。血型的選擇不要求完全一致，“AB”型供體只能移植給“AB”型受體，“O”型供體可以移植給各種血型的受體，“AB”型受體可以接受各種血型的供體。

1.3 免疫治療方案

早期，免疫治療方案在術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行免疫誘導(dǎo)治療，應(yīng)用經(jīng)典的三聯(lián)免疫抑制治療方案，即環(huán)孢素、硫唑飄呤、強(qiáng)的松。后期，在術(shù)前用白介素2受體拮抗劑（賽尼哌）進(jìn)行誘導(dǎo)治療，術(shù)后仍然用三聯(lián)免疫抑制治療方案，即環(huán)孢素、霉酚酸酯（或硫唑飄呤）、強(qiáng)的松。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 手術(shù)間準(zhǔn)備

盡可能準(zhǔn)備層流手術(shù)間，除了一些必須的物品外，盡量清除多余的儀器設(shè)備，保證手術(shù)間整潔，嚴(yán)格控制出入手術(shù)室的人員。

2.2 物品準(zhǔn)備

2.2.1 供體組物品準(zhǔn)備 器械包內(nèi)備有切皮刀、胸骨劈開(kāi)刀、胸骨撐開(kāi)器、長(zhǎng)短組織剪各1把，彎血管鉗以及蚊式鉗各4把，升主動(dòng)脈阻斷鉗1把，Potts鉗2把，鑷子2把，6 ×14的無(wú)損傷縫線2根。除此還須備大量無(wú)菌冰屑，吸引器以及照明設(shè)備，消毒物品等。

2.2.2 受體組物品準(zhǔn)備 手術(shù)間內(nèi)儀器設(shè)備的表面要用消毒水擦拭，手術(shù)器械的準(zhǔn)備和普通心臟手術(shù)沒(méi)有太大的區(qū)別，不同的是，心臟移植手術(shù)由于吻合口較多，體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，加之患者體質(zhì)差，術(shù)中容易出血，因此要多備止血材料，如生物蛋白膠、止血紗布等。

2.3 術(shù)前訪視

器官移植不同于普通的心臟外科手術(shù)，其涉及的環(huán)節(jié)較多，除了純粹的醫(yī)療因素外，還涉及醫(yī)學(xué)倫理以及社會(huì)問(wèn)題，大部分患者對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，因此術(shù)前精神緊張，對(duì)手術(shù)感到茫然和恐懼。供體缺乏是全球共同面對(duì)的問(wèn)題，而且受經(jīng)濟(jì)、法規(guī)、文化傳統(tǒng)等因素影響，這一問(wèn)題亞太地區(qū)更為顯著[5]。正因?yàn)檫@種特殊性，巡回護(hù)士在術(shù)前訪視患者顯得尤為重要，護(hù)士應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)懷，加強(qiáng)與患者的交流[6]。應(yīng)當(dāng)向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位等，巡回護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，并在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)[7]，以減輕患者的恐懼感，使其保持情緒穩(wěn)定，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3 手術(shù)配合

3.1 供心摘取的手術(shù)配合

供心的質(zhì)量與心臟移植術(shù)后心功能恢復(fù)、生存率密切相關(guān)[8]。器械護(hù)士應(yīng)先將手術(shù)器械和無(wú)菌冰屑準(zhǔn)備好后再洗手。供體仰臥位，消毒鋪巾，正中開(kāi)胸，撐開(kāi)胸骨，迅速遞給醫(yī)生血管鉗和剪刀，準(zhǔn)備好帶雙針6×14的無(wú)損傷縫線，醫(yī)生打開(kāi)心包后用無(wú)損傷縫線在升主動(dòng)脈根部作一“U”形縫合，然后遞給升主動(dòng)脈阻斷鉗，灌注師開(kāi)始灌注后，再遞給Potts鉗給醫(yī)生阻斷上、下腔靜脈，最后遞給剪刀，醫(yī)生將供心完整取出，灌注冷HTK液[9]，使用4層無(wú)菌袋逐層封扎，置入無(wú)菌冰桶內(nèi)保存、運(yùn)輸，保證運(yùn)輸過(guò)程的無(wú)菌狀態(tài)。隨后準(zhǔn)備冰屑和裝供心的容器備用[10]。

3.2 受體手術(shù)的配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合 首先安置體位，患者取仰臥位，肩背部墊高，以便術(shù)中心臟的充分暴露。肢體安放在正常的生理位置，防止肢體局部受壓。術(shù)前術(shù)后檢查患者皮膚的完整性，防止發(fā)生褥瘡。協(xié)助麻醉醫(yī)生做好深靜脈置管、放置；漂浮導(dǎo)管等。

其次應(yīng)快速將各種無(wú)菌物品準(zhǔn)備好，同時(shí)準(zhǔn)備修剪供心的無(wú)菌操作臺(tái)，打開(kāi)無(wú)菌包，和器械護(hù)士一起點(diǎn)數(shù)并將手術(shù)器械和物品準(zhǔn)備好。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中根據(jù)病情的變化和需要，及時(shí)添加物品，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

術(shù)中做好保溫工作，術(shù)中低體溫能削弱巨噬細(xì)胞氧化殺傷力，血管收縮導(dǎo)致組織氧含量減少，易發(fā)生術(shù)后切口感染[11]。術(shù)中需嚴(yán)格控制和管理容量，液體一旦輸入過(guò)多，即可導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重，造成心功能衰竭。

3.2.2 經(jīng)典法植入供心的手術(shù)配合要點(diǎn) 器械護(hù)士洗手后準(zhǔn)備好無(wú)菌器械臺(tái)，擺放好手術(shù)器械及術(shù)中使用的無(wú)菌物品，并和巡回護(hù)士一起清點(diǎn)器械和敷料，協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾。手術(shù)開(kāi)始后，和普通心臟手術(shù)一樣，常規(guī)使用手術(shù)器械物品，協(xié)助建立體外循環(huán)，當(dāng)供心到達(dá)手術(shù)室后醫(yī)生即切除受體心臟，簡(jiǎn)單修剪供心后即開(kāi)始植入手術(shù)。通常吻合的順序是：左心房、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，開(kāi)放升主動(dòng)脈后吻合右心房。有文獻(xiàn)報(bào)道在完成主動(dòng)脈吻合后即可開(kāi)放升主動(dòng)脈，而后吻合肺動(dòng)脈和右心房，但本組資料總結(jié)認(rèn)為，肺動(dòng)脈壁很薄，吻合后容易導(dǎo)致狹窄，要求在供心復(fù)跳前用5-0 Prolene線作顯微吻合。要準(zhǔn)備的縫線有：2根帶雙針的3-0 Prolene線吻合左心房、2根雙針帶墊片的4-0 Prolene線吻合主動(dòng)脈、1根帶雙針的5-0 Prolene線吻合肺動(dòng)脈、2根帶雙針的4-0 Prolene線吻合右心房。在手術(shù)過(guò)程中，要用薄層紗布包冰屑裹在心肌表面降溫。心臟植入完畢后心腔排氣開(kāi)放升主動(dòng)脈，備好除顫板。由于植入心臟沒(méi)有神經(jīng)的支配，因此在術(shù)中需要準(zhǔn)備2根臨時(shí)起博導(dǎo)線縫置在右心室表面。如果受體沒(méi)有重度肺動(dòng)脈高壓，供心功能良好，即可撤離體外循環(huán)。如果各個(gè)吻合口有漏血，則用相應(yīng)的Prolene線修補(bǔ)，準(zhǔn)備好生物蛋白膠備用。

3.2.3 雙腔法植入供心的手術(shù)配合要點(diǎn) 雙腔法植入供心的手術(shù)配合與經(jīng)典法大同小異，區(qū)別在于雙腔法不吻合右心房，而是分別吻合供受體的上腔靜脈和下腔靜脈，吻合上、下腔靜脈各用1根4-0 Prolene線。吻合的順序有2種，如果冷缺血時(shí)間較短，吻合順序?yàn)椋鹤笮姆?、主?dòng)脈、下腔靜脈、肺動(dòng)脈，開(kāi)放升主動(dòng)脈后吻合上腔靜脈。如果冷缺血時(shí)間較長(zhǎng)，吻合順序?yàn)椋鹤笮姆?、主?dòng)脈、肺動(dòng)脈，開(kāi)放升主動(dòng)脈后分別吻合上、下腔靜脈，因此在術(shù)中要根據(jù)醫(yī)生的吻合順序來(lái)準(zhǔn)備縫線和無(wú)菌物品。

4 小結(jié)

心臟移植手術(shù)包括供心的切取、受體病變心臟的切除以及供心的植入等三個(gè)步驟，心臟移植具有轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中意外多等特點(diǎn)[12]，因此在物品的準(zhǔn)備方面要考慮周全。

在配合供心的切取過(guò)程中，由于時(shí)間緊迫，人員有限，因此要提前將相關(guān)物品準(zhǔn)備好，術(shù)中動(dòng)作要迅速，配合要嫻熟。

在手術(shù)的過(guò)程中，由于不同的病情需要和手術(shù)進(jìn)程，手術(shù)步驟和方法可能隨時(shí)發(fā)生改變，這就要求在術(shù)前準(zhǔn)備中預(yù)先了解可能的手術(shù)過(guò)程，避免術(shù)中慌亂，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

由于患者術(shù)后要服用免疫抑制劑，加之術(shù)前由于長(zhǎng)期受疾病的影響，患者體質(zhì)差，抵抗力低下，因此在術(shù)后容易發(fā)生感染，所以要求無(wú)菌觀念強(qiáng)，盡可能使用層流手術(shù)間，嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù)，限制人員進(jìn)出。

此外，有些患者肺動(dòng)脈壓力較高，術(shù)中供心復(fù)跳后可能發(fā)生急性右心功能不全，因此要做好重新轉(zhuǎn)流的準(zhǔn)備，在必要時(shí)也要做好安裝右心輔助轉(zhuǎn)流裝置的物品準(zhǔn)備。