肖黎明 翟文生 高旭光 樊璐璐 楊 濛

（1 河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000）

腎病綜合征是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高，大量血漿蛋白自尿中丟失，并引起一系列病理生理改變的一個臨床綜合征，常反復發(fā)作，臨床上將連續(xù)3天晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為+++或++++，或24小時尿蛋白定量≥50mg/Kg或尿蛋白/肌酐（mg/mg） ≥2.0定義為復發(fā)[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學中激素作為首選用藥，可取得一定的近期療效，然副作用也較明顯，另激素撤減過程中易出現(xiàn)病情反復，如何更好地在小劑量維持階段應用激素，如何減少激素減量過程中的副作用，以及如何防止激素減停后不再復發(fā)，仍是臨床上小兒腎病綜合征比較棘手的問題。中醫(yī)中藥的積極參與對于改善患兒臨床癥狀、減少病情反復、減少激素的副作用有顯著的優(yōu)勢[2]。翟文生教授從事小兒腎病臨床多年，逐漸形成了一套中西醫(yī)結(jié)合治療激素撤減階段復發(fā)的小兒腎病綜合征的診療方法和辨證特點，從整體觀念出發(fā)，在肺脾腎論治的基礎(chǔ)上，注重滋補心陰。同時激素在小劑量減量維持階段嘗試更小勻速減量的方法?，F(xiàn)介紹如下。

1 中醫(yī)配合激素分階段辨證論治

1.1 激素減量階段之尿蛋白反復期 此期激素多減至半量或維持治療量。中醫(yī)認為尿蛋白反復常常因氣候、環(huán)境變化，使風邪、水濕之毒浸淫于腰府，風遏水阻，風水相搏，流溢肌膚發(fā)為水腫，患兒常因腎陽虛衰，膀胱氣化不利，水濕停積，腎陽不足致脾陽虛衰，健運無力，水濕內(nèi)停，產(chǎn)生全身浮腫，兼見尿少、尿蛋白。丁櫻認為血瘀是貫穿病程始終的關(guān)鍵病機，瘀血是導致本病發(fā)病、纏綿難愈的重要病理因素，故在治療過程中加用活血化瘀的藥物[3]。臨床上采用溫補腎陽，活血化瘀之法，主方：金匱腎氣丸加減，常用藥物為：山萸肉、山藥、熟地黃、牡丹皮、澤瀉、茯苓、附片、白芍、肉桂、肉蓯蓉、巴戟天、車前子。此方為腎陰陽兩虛，腎陽虛偏重者而設，取其“陰中求陽之效”。此外有研究支持附片本身的成分里還含有皮質(zhì)激素類似物[4]。附子“走而不守”，入氣分回陽救逆；肉桂“守而不走”入血分引火歸元；桂附相合可“附子得桂則補命門”[5]。

1.2 激素維持階段之尿蛋白平穩(wěn)初期 本期激素多減至維持量。臨床上水濕漸退，水腫漸消，患兒往往表現(xiàn)出不同程度的撤減綜合征，如胸脘滿悶，形倦體乏，面色少華，納呆、口淡無味，舌淡苔白有齒印。肺脾氣虛的癥狀逐漸顯露，治宜益氣健脾，扶正固本。主方：玉屏風散加減，常用藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、防風、陳皮、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉等?，F(xiàn)代藥理表明：黃芪、白術(shù)、防風具有提高免疫力的作用，對輔助性T細胞的調(diào)控具有積極的作用[6]。

1.3 小劑量激素維持治療階段 此期激素遞減至5～15 mg/隔日。臨床上可出現(xiàn)腰酸乏力、腰痛、頭暈、耳鳴等癥。翟師認為此期激素對垂體-腎上腺軸的抑制作用逐漸減退，又因腎主骨生髓，主生長發(fā)育，此期應抓緊時機促進患兒生長發(fā)育，治療上注重培補肝腎，常用藥物：桑寄生、菟絲子、淫羊藿、龜甲、鱉甲等。

1.4 更小劑量勻速減量階段 此期激素遞減至2.5～5 mg/隔日。臨床表現(xiàn)多盜汗、手足心熱、兩顴潮紅、躁動不安、舌紅少苔、脈細數(shù)等一系列心腎陰虛證候。翟師認為，激素為大辛大熱之品，長期使用致使體內(nèi)陰虛陽亢，陰陽失衡，產(chǎn)生陰虛火旺的證候，基于心腎相交理論，心主血，腎藏精，心氣推動全身血液的運行，濡養(yǎng)腎臟；腎精賴于后天的滋養(yǎng)，血液滋養(yǎng)腎臟使其功能正常行使，因此該階段側(cè)重益氣養(yǎng)陰，調(diào)補心腎。常用藥物為：麥冬、酸棗仁、生地黃、五味子、沙參、黃芪、黨參、白術(shù)、防風、當歸、生龍骨、生牡蠣等。現(xiàn)代藥理表明麥冬、酸棗仁具有提高免疫力的作用[7-8]。

1.5 激素減停后的鞏固階段 翟師認為，激素為溫燥之品，停用后患兒可出現(xiàn)“腎陽不足、腎氣虧虛”的表現(xiàn)，此期患兒臟腑功能尚未恢復完全，免疫力尚低下，常因勞累或外感誘發(fā)病情反復，因此該期注重調(diào)補心肺脾腎，增強患兒免疫力。常用藥物：桑寄生、菟絲子、薏苡仁、茯苓、黃芪、黨參、白術(shù)、防風、當歸、生地黃等。

2 醫(yī)案舉例

患兒陳某，男，8歲，2017年4月15日至我院初診?；純?年前上感后出現(xiàn)全身浮腫，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)示：尿蛋白3+，結(jié)合其他實驗室檢查（具體不詳），診斷為“腎病綜合征”，予足量強的松片口服7天后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，隨后激素遵醫(yī)囑規(guī)律減量，減量期間（分別減至15 mg隔日1次、10 mg隔日1次時） 因上感多次反復，激素再次加量即可快速轉(zhuǎn)陰。昨日患兒因上感再次出現(xiàn)尿蛋白反跳，時強的松片15 mg隔日1次，遂前來就診。就診時見患兒眼瞼及雙下肢輕度浮腫，流濁涕，咽部疼痛，納差，小便量少，色黃，多泡沫。查體：舌質(zhì)淡胖、苔白滑，脈浮。尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量0.9 g，ALB 35.2g/L，血常規(guī)：WBC 6.18×109/L，RBC 4.08×1012/L，PLT 358×109/L，N%47.7，L%42，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、癥狀、體征及實驗室檢查，西醫(yī)診斷：腎病綜合征；中醫(yī)診斷：水腫，辨證：本證為脾腎陽虛，標證為外感風邪。處方：山萸肉10 g，熟地黃10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，附片6 g，白芍10 g，肉桂3 g，車前子15 g，黃柏10 g，冬瓜皮10 g，玉米須30 g，黃芩10 g，連翹10 g，紫花地丁10 g，甘草6 g，14劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服用，激素原量繼服。服藥5天后，患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰，浮腫消退，

二診時：尿蛋白-，24 h尿蛋白定量0.03 g，出現(xiàn)多汗、乏力，舌淡紅、苔薄白，脈細。辨證為脾氣虛弱，衛(wèi)外不固。守上方去肉桂、淡附片、車前子、黃芩、連翹、紫花地丁，加黃芪30 g、黨參10 g、白術(shù)10 g、防風10 g。14劑，用法同上，強的松片減量至12.5 mg隔日1次（4周減半片）。

三診：尿蛋白-，24h尿蛋白定量0.02 g，偶腰酸乏力，納食欠佳，舌質(zhì)紅、苔厚膩，脈細數(shù)。守上方去冬瓜皮、玉米須，加菟絲子10 g、桑寄生10 g、當歸10 g、雞內(nèi)金10 g、麥芽10 g，14劑。用法同上，激素減量方法同上。

四診：尿蛋白-，24 h尿蛋白定量0.015 g，ALB 45 g/L，CHO 3.5 mmol/L，肝腎功能正常，伴盜汗、手足心熱，兩顴潮紅，躁動不安，舌紅少苔，脈細數(shù)。辨證為心陰不足，守上方加生龍骨30 g，生牡蠣30 g，酸棗仁10 g，麥冬10 g，生地黃10 g，五味子10 g，強的松片減量至10 mg隔日1次；患兒定期復診，無明顯不適，激素仍按4周減半片至2.5 mg，隔日1次時，中藥守四診方加減，用法改至2天1劑，服用12周，期間尿蛋白持續(xù)陰性，后守二診及三診方，用法改為3日1劑，連服14周后查皮質(zhì)醇19.9 μg/dl，停藥，1年后至我院門診復查尿檢未見異常，囑1年后再次復查尿檢。

3 醫(yī)案分析

該患兒病程綿長，激素減量至小劑量時多次反復，單用西藥治療效果欠佳。中醫(yī)認為，激素為大辛大熱之品，在減量過程中逐漸出現(xiàn)陽氣不足征象，又因外邪入侵，病情反復，在疾病反復初期主要用“補腎陽，化瘀血，祛外邪”之法，重用金匱腎氣丸，方中淡附片、肉桂引火歸原，溫補腎陽，配熟地黃、山萸肉以陰中求陽，共達補腎之力，用澤瀉、茯苓、車前子、冬瓜皮、玉米須利水滲濕以祛除病因，并且玉米須可減少尿蛋白的漏出，對腎臟起到保護作用[9]，牡丹皮活血化瘀，黃柏清熱燥濕、瀉火除蒸，白芍酸甘斂陰，諸藥配伍，以達到陰中求陽之效，在病中因外感風邪，短暫用了“開鬼門”法，如黃芩、連翹、紫花地丁等清熱解毒藥，達到尿蛋白轉(zhuǎn)陰之目的。后期小劑量激素維持減量階段，水腫盡消，病后虛損，臟腑功能尚未恢復完全，遵循補益固本的原則，幫助激素勻速減量，防止尿蛋白反復，予健脾益氣、調(diào)補臟腑之法，重用玉屏風散補脾實衛(wèi)、益氣固表，桑寄生、菟絲子補肝腎強筋骨，予酸棗仁、麥冬、五味子滋養(yǎng)心陰，當歸、生地黃活血滋陰，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，取長補短，既可提高療效，縮短療程，又可改善西藥的局限性，減少長期使用激素治療的副作用和降低復發(fā)率。

4 討論

翟文生教授認為激素撤減過程中復發(fā)的小兒腎病綜合征，大致可分為水腫期和虛損期。水腫期，即尿蛋白反復期，注重溫補腎陽，活血化瘀；虛損期注重分階段辨證論治，整體以益氣固本為治則，在傳統(tǒng)肺脾腎理論基礎(chǔ)上強調(diào)重視滋養(yǎng)心陰。針對小兒稚陰稚陽之體，此病又易于反復，臨床治愈后常須鞏固治療，故臨床上激素減停后繼續(xù)予補肝腎，強筋骨，促進患兒生長發(fā)育，健脾益氣，增強患兒免疫力，減少上感引起病情反復的幾率。同時激素的使用在小劑量維持階段嘗試運用更小劑量勻速減量的方法，相較于小劑量拖尾療法以0.5～0.25 mg/kg維持3月的平臺期而言，此種減量方法可減少對患兒免疫功能及下丘腦—垂體—腎上腺軸功能的損害，降低復發(fā)率，臨床上仍待進一步觀察。鑒于本病易反復的特點，停藥后仍需定期監(jiān)測尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、皮質(zhì)醇濃度。翟文生教授基于西藥傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床獨到的激素減量方法，聯(lián)合運用中醫(yī)整體治療，調(diào)節(jié)機體的免疫功能，改善血液循環(huán)，最終改善整個機體的代謝狀態(tài)，對于疾病的恢復，及防止后期復發(fā)均起到較好的作用。