張 永韓 寧尹常健

（1 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科，山東 濟(jì)南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，山東 濟(jì)南 250014）

尹常健教授是山東省名中醫(yī)藥專家，山東省中醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，全國第四、五批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師。他長期從事肝病中醫(yī)臨床研究，在中醫(yī)藥防治慢性肝病方面頗有建樹，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，特色鮮明，見解獨(dú)到。筆者有幸跟隨尹教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其辨證治療肝病失眠癥的用藥經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想選介如下，以飧同道。

失眠是由于心神失養(yǎng)或不安而引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力，輕者入睡困難，睡眠淺或時睡時醒，或醒后不能再入睡，或多夢，嚴(yán)重者毫無困意，徹夜不眠，苦惱異常。由于睡眠時間或深度的不足，醒后常伴有兩目干澀，神疲乏力，頭暈頭疼，心悸健忘或心神不寧等癥狀。

1 慢肝失眠的特點(diǎn)為 “虛多實(shí)少” “多臟失調(diào)”

慢性肝病患者伴發(fā)長期失眠者非常普遍，肝病本身可以導(dǎo)致失眠，病機(jī)涉及虛實(shí)兩方面，如氣郁化火，擾動心神；肝血虧虛，神魂不安等。痰熱內(nèi)擾也是原因之一，如《血證論·臥寐》曰：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加棗仁治之?！币＝〗淌谥赋?，慢性肝病遷延日久，尤其是發(fā)展到肝纖維化、肝硬化階段，肝體受損明顯，疏泄失常，氣血失和，心神不安而失眠者甚為多見。充分的休息對[1]肝病患者的康復(fù)至關(guān)重要，甚至決定轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。詳審病機(jī)，分清主次，才能保證辨證施治的準(zhǔn)確性。

“肝者，干也，善干他臟”，肝為風(fēng)木之臟，變動不居，肝病時對其他臟腑影響廣泛。有鑒于此，尹教授特別指出，慢肝過程中的失眠不僅僅與肝有關(guān)，更主要的是多臟腑功能失調(diào)、經(jīng)脈氣血失和的綜合反映。肝病失眠的病機(jī)不外虛、實(shí)兩端，實(shí)則心火、肝火、宿食痰火擾動心神，發(fā)病急，多為暫時性或一過性，病程短而易治；虛則心肝血虛、心膽氣虛、心脾兩虛等，正虛兼見痰瘀食滯以及陰虛火旺的屬虛中夾實(shí)證，起病緩，多呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，病程長而難治。

尹教授將慢性肝?。ǜ窝?、肝硬化、肝癌等）的基本病機(jī)歸納為“本虛標(biāo)實(shí)”：肝、脾、腎氣血陰陽虧損為本，氣滯、濕熱、痰濁、瘀血、水飲內(nèi)蘊(yùn)或相互搏結(jié)為標(biāo)，具有初在肝，先傳脾，后及腎，最終導(dǎo)致氣血逆亂、正虛邪實(shí)的演變規(guī)律[1]。慢性肝病遷延反復(fù)，病情從輕到重，病位由淺入深，病程越久，牽涉臟腑越多，通過五行生克和經(jīng)脈絡(luò)屬影響他臟，引起多臟腑功能失調(diào)，越到后期，證候越復(fù)雜且往往虛實(shí)并見，失眠癥狀也越明顯、越頑固。伴隨肝病日久，臟腑氣血陰陽的長期消耗，屬虛證或虛中夾實(shí)證的失眠逐漸增多，遷延難愈的內(nèi)在原因主要與心肝血虛、腎精不足、脾胃失和、氣血虛弱等有關(guān)，而這些因素恰恰與上述慢性肝病的病機(jī)特點(diǎn)和演變規(guī)律相暗合，呈現(xiàn)出相似性或一致性。

2 調(diào)理中焦和降胃氣是治療肝病失眠的重要環(huán)節(jié)

陽氣潛藏，所以能寐；陽氣浮越，所以不寐。“所以浮越者，實(shí)因臟腑之氣化有升無降也?！盵2]“人當(dāng)睡時，上焦之陽氣下降潛藏與下焦之陰氣會合，則陰陽自能互根，心腎自然相交?！盵2]“左右者，陰陽之道路也”，肝木升于左，肺金降于右，脾胃居中而為之樞軸。脾主升，胃主降。“脾升則平旦以后肝木左升，胃降則日夕之后肺金右降；肝木左升則陽氣發(fā)生而善寤，肺金右降則陽氣收藏而善寐。衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，陽盡則寐，陰盡則寤，隨中氣而出入。胃失和降，則肺氣亦失于斂降，衛(wèi)氣不得入于陰，長留于陽，浮動無歸則不得寐?！盵3]張琦《素問釋義》注曰：“衛(wèi)氣晝行于經(jīng)則寤，夜行于藏則寐，而衛(wèi)氣之出入依乎胃氣，陽明逆則諸陽皆逆，不得入于陰，故不得臥?！笨梢娢笟夂徒抵苯佑绊戝幻轮?jié)律。

尹教授指出，中焦是氣機(jī)升降的樞紐，調(diào)和陰陽的關(guān)鍵所在，和降胃氣，在失眠治療中起關(guān)鍵作用。慢肝日久，疏泄失常，肝病傳脾，則中焦運(yùn)化失職，升降相亂。脾虛生濕，乃是胃土不降之緣由?！秲?nèi)經(jīng)》以半夏秫米湯治失眠，用半夏降胃逆，秫米和胃氣、瀉濕濁，正中土濕胃逆之病機(jī)，衛(wèi)氣運(yùn)行復(fù)常，因而奏效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載張錫純治療不寐證，以代赭石、山藥代姜半夏、秫米，仍取其和胃降逆之意而藥力更強(qiáng)。

仿此之義，凡失眠辨證屬脾胃不和、升降失常而見痞滿納呆、嘔惡身倦、氣短懶言，苔白或膩，右關(guān)沉細(xì)或沉取無力者，皆可從脾胃入手，選黨參、黃芪、茯苓、蒼術(shù)、山藥等健脾升清，姜半夏、砂仁、陳皮、厚樸、代赭石降逆化濕，隨證加減，務(wù)使肝脾上升，肺胃下降，衛(wèi)氣周轉(zhuǎn)，則寤寐復(fù)常。尹教授在臨床上治療慢肝失眠證時，總是特別強(qiáng)調(diào)從中焦入手，恢復(fù)升降為第一要務(wù)。脾升胃降，運(yùn)化正常，才能化水谷為氣血精微，充養(yǎng)肝血腎精，奉養(yǎng)心神。中焦健運(yùn)，才可能最大限度地減少或防止痰濁、濕熱、宿食、瘀血等病理產(chǎn)物的生成，避免失眠向虛中夾實(shí)證等復(fù)雜證型轉(zhuǎn)化。這才是對“胃不和，則臥不安”的正確理解和運(yùn)用。

3 心肝血虛腎精不足是慢肝失眠的主要證型

尹教授指出，心肝血虛是慢性肝病失眠之最普遍證型，臨床甚為常見。心主血，藏神，肝藏血，舍魂。心肝血虛，神魂飄蕩，不守其舍，故而難寐易醒，多夢紛紜。常伴胸悶心悸，氣短健忘等證，左寸關(guān)脈沉細(xì)弱或浮，不任重按是其脈象特征。肝屬木，心屬火，木生火，二者關(guān)系密切，一臟虛損，必然通過“母病及子”或“子盜母氣”影響對方。慢肝過程中心肝血虛證的形成主要有以下幾方面原因：（1）肝病患者長期情志抑郁或思慮過度，勞傷心脾，心血暗耗，心肝血虛；（2）肝病傳脾，運(yùn)化失常，不能化水谷為氣血，充養(yǎng)肝臟，肝體失養(yǎng)；（3）疫毒侵襲，濕熱蘊(yùn)結(jié)，遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，損傷肝臟，體用失調(diào)，藏血失職。（4）用藥不當(dāng)，過用苦寒清利藥或辛香溫燥之品，耗傷陰血。尹教授治療心肝血虛型失眠，常選用酸棗仁湯、歸脾湯等方劑，酸棗仁、柏子仁、當(dāng)歸、熟地黃、黨參、白芍、阿膠等均為常用之品。肝郁脾虛，運(yùn)化無力往往貫徹慢肝始終，因此，為避免養(yǎng)血滋陰藥滋膩礙胃之嫌，必須配合理氣調(diào)中之品合用為宜。陰血不足，上焦蘊(yùn)熱，煩躁不安，左寸浮滑或細(xì)數(shù)，沉取無力者，宜滋陰降火，養(yǎng)心安神，選用黃連阿膠湯加減。

腎藏精，“精氣奪則虛”。尹教授強(qiáng)調(diào)，腎精不足是慢性肝病失眠反復(fù)發(fā)作、日久難愈的內(nèi)因所在。水生木，木生火，相依相存。肝藏血，心藏神，均有賴腎精的滋養(yǎng)。腎精是人體生命活動的原動力。精滿、氣足、神旺，相輔相成?！罢骊幘蛔?，陰陽不交，而神有不安其室爾”[4]。腎屬水，肝屬木，水生木。肝藏血，腎藏精，肝腎二經(jīng)多處交匯，精血互化，乙癸同源，腎精虧虛，可導(dǎo)致肝腎不足，出現(xiàn)形體消瘦，肝區(qū)隱痛，腰膝酸軟，失眠健忘，口燥咽干等證，常用“肝腎陰虛”來概括。慢性肝病反復(fù)發(fā)作，遷延日久，久病必虛，久病及腎，腎精虧耗，髓海空虛，常伴有頭暈耳鳴、腰膝酸軟，陽痿遺精，尿頻健忘等證?！熬蛔阏撸a(bǔ)之以味?！备文I同源，補(bǔ)腎即是補(bǔ)肝?？蛇x用六味地黃湯、二至丸、金匱腎氣丸等方劑隨證加減，熟地黃、枸杞子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、沙苑子、女貞子等可隨證選用。

尹教授指出，補(bǔ)腎必當(dāng)以調(diào)養(yǎng)中焦為先，脾胃運(yùn)化正常，自能化水谷為氣血，氣血暢旺，五臟和調(diào)，才能煉氣血成陰精。罔顧土濕胃逆，濫用厚味滋填，非但難成其事，反致變證叢生。另外，腎為水火之臟，內(nèi)寓元陰元陽，“相火在水，是為腎氣?！盵3]肝病后期，腎精枯竭，或陰不潛陽，或相火浮越，證見形體消瘦，精神萎靡，心煩不寐，口舌生瘡，胸膈燥熱，大便難下，飲不解渴，舌紅少苔或舌苔黃燥，看似寒熱難辨，實(shí)則真寒假熱，當(dāng)用肉桂、附子，補(bǔ)腎中陽根，召攝相火，佐以當(dāng)歸、芍藥、地黃等養(yǎng)陰潤燥，令相火蟄藏；慎用苦寒清熱，以免徒傷陽氣。

4 急則治標(biāo)是治療的必要手段

對于慢性肝病過程中的頑固性失眠重癥，徹夜不眠，煩躁不安者，本著“急則治標(biāo)”的原則，尹教授經(jīng)常重用酸棗仁、柏子仁，配合夜交藤、合歡花、茯神、琥珀粉等據(jù)現(xiàn)代藥理研究具有鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物快速改善睡眠。琥珀粉每晚3 g，睡前1小時溫水沖服。其它藥物常用劑量為30 g，水煎服。酸棗仁、柏子仁不僅能養(yǎng)心安神以治本，更能鎮(zhèn)靜催眠以治標(biāo)，失眠無論病程久暫、虛實(shí)寒熱，用之皆有效。酸棗仁屬《本經(jīng)》上品，有“無毒，多服久服不傷人”的記載。《金匱要略》酸棗仁湯中酸棗仁用量為兩升，折合現(xiàn)代度量衡約為400 mL，180 g[5]。量效關(guān)系十分明顯，臨床用至45～60 g時大多數(shù)頑固性失眠的患者均可見效，長期應(yīng)用亦未見明顯不良反應(yīng)。肝木心火，五行相生，肝病日久，母病傳子，極易出現(xiàn)心肝血虛、心神失養(yǎng)，因此，選用酸棗仁、柏子仁與病機(jī)甚合。睡眠迅速好轉(zhuǎn)，可緩解癥狀，增強(qiáng)患者服藥的信心，待睡眠暫時好轉(zhuǎn)后，還是要“治病求本”，治法和方藥應(yīng)著重突出健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血柔肝，令肝血充沛，疏泄有度，心神得養(yǎng)，才能從根本上糾正失眠。虛火擾動，多夢紛紜者，可選用地骨皮、青蒿、牡丹皮、白蒺藜等。

綜上所述，伴發(fā)于慢性肝病過程中的失眠，既是肝郁脾虛、肝腎陰虛、氣虛血少等本虛的反映，又必然受到氣滯、濕熱、痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物的影響，治療用藥時不得不時刻顧及肝病本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)，治療難度也相應(yīng)增大。尹教授的辨證用藥經(jīng)驗(yàn)對本病的治療提供了諸多有益的參考，裨益良多，臨證之時，應(yīng)本著上述原則，仔細(xì)辨證，著重解決主要矛盾，謹(jǐn)慎用藥，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。