金娜

（內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Cathete, PICC）是目前腫瘤患者化療首選的給藥方式，其頭端位于上腔靜脈，可避免長(zhǎng)期輸注化療藥物和高濃度藥物引起的靜脈炎，同時(shí)避免藥物外滲，留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)一年，在腫瘤內(nèi)科廣泛應(yīng)用[1]。而在計(jì)劃之外拔管指病人計(jì)劃的治療時(shí)間還沒(méi)有到，但因?yàn)楦鞣N各樣的因素而致使的導(dǎo)管不可以再沿續(xù)利用，因此在計(jì)劃外提前撤除的情況[2]。PICC導(dǎo)管的脫離不僅將會(huì)嚴(yán)重影響導(dǎo)管的日常利用，而且還會(huì)致使發(fā)生非正常拔管。而再一次置管，除了會(huì)加重病人的苦痛和經(jīng)濟(jì)壓力以外，還會(huì)導(dǎo)致極容易產(chǎn)生護(hù)患糾紛這類(lèi)隱患問(wèn)題。在2017年1月至2018年6月，本科室280名乳腺癌患者在使用PICC導(dǎo)管的過(guò)程中，產(chǎn)生了24例在計(jì)劃之外拔管的情況?，F(xiàn)本文通過(guò)對(duì)2017年1月至2018年6月出現(xiàn)非計(jì)劃拔管問(wèn)題的24名患者進(jìn)行回顧性研究，查詢并剖析與其有關(guān)的明顯將產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的要素，并提出有關(guān)的管理方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

挑選2017年1月至2018年6月在本院治療的280名運(yùn)用PICC導(dǎo)管的乳腺癌病人，之中含24名非計(jì)劃拔管者；年齡分布在25～61歲，平均（41.68±5.59）歲；將病人的基礎(chǔ)臨床資料進(jìn)行比較，分析得出其差別微小，P＞0.05，具有可比性。

1.2 置管方法

所用PICC管為美國(guó)BD公司所出產(chǎn)，型號(hào)為4f，這款PICC管長(zhǎng)65cm。病人的患肢外展角度大約為90°，置管方法：（1）肘窩上四橫指置管：穿刺部位選擇在肘窩上3～10cm，取貴要靜脈或肱靜脈。置管前由操作熟練的護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，穿刺方法有以下3種：①血管可見(jiàn)或可觸摸到的彈性良好的血管，可選擇按常規(guī)盲穿法行上臂PICC置入。②微插管鞘技術(shù)（MST）是利用套管針或小號(hào)針頭進(jìn)行靜脈穿刺，進(jìn)入血管后通過(guò)套管或穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，再拔出穿刺針或套管，使用手術(shù)刀稍微擴(kuò)張皮膚，將插管鞘（可撕裂型）組件沿導(dǎo)絲送入后同時(shí)拔出導(dǎo)絲，留下插管鞘，通過(guò)插管鞘置入PICC到預(yù)測(cè)量的長(zhǎng)度。血管可見(jiàn)或可觸摸到，但血管較細(xì)，傳統(tǒng)盲穿法存在困難，可嘗試此置管方法行上臂PICC置入。③超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入。（2）傳統(tǒng)盲穿肘窩下兩橫指的方法：穿刺部位選擇在肘窩及肘下2cm，取肘正中靜脈或貴要靜脈，按常規(guī)進(jìn)行PICC。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察常規(guī)拔管、計(jì)劃之外拔管各自出現(xiàn)的概率。思考致使病人PICC在計(jì)劃之外拔管的緣由，和在計(jì)劃之外拔管是否跟病人的年紀(jì)、置管于肘窩下、藥物濃度過(guò)高、留置導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素存在某種關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 24.0）對(duì)所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析，運(yùn)用百分比（%）顯示計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用（±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表明其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）以下是PICC導(dǎo)管患者發(fā)生在計(jì)劃之外拔管原因的數(shù)據(jù)：其中導(dǎo)管發(fā)生堵塞的患者有7名，概率為29.1%；發(fā)生導(dǎo)管感染的患者有5名，概率為20.8%。產(chǎn)生血栓的患者有3名，概率為12.5%；發(fā)生導(dǎo)管脫落的患者有3名，概率為12.5%；患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者有2名，概率為8.3%；其他4名病人的概率為16.7%。

（2）以下為PICC導(dǎo)管患者發(fā)生在計(jì)劃之外的具風(fēng)險(xiǎn)的拔管因素?cái)?shù)據(jù)：指標(biāo)在60歲以上、60歲以下分別為14例、10例；肘窩上四橫指置管法8例，傳統(tǒng)盲穿肘窩下兩橫指法16例；置管時(shí)間在30d以上20例，置管時(shí)間在30d以內(nèi)4例。

3 討論

腫瘤內(nèi)科入院病人PICC非計(jì)劃拔管含風(fēng)險(xiǎn)的要素剖析。

3.1 年紀(jì)

歲數(shù)高于60歲的病人（包括60歲）非計(jì)劃拔管幾率明顯大于中年、青年的病人（P＜0.05），估測(cè)這和老年患者身體機(jī)能下降、自知力較低、健忘、皮膚松弛、自我保護(hù)意識(shí)方面缺少對(duì)留置導(dǎo)管的保護(hù)概念等有關(guān)，甚至有的病人對(duì)PICC導(dǎo)管具有強(qiáng)烈的厭惡之意，一旦有一點(diǎn)不適便要求拔管。因此對(duì)于此類(lèi)患者相關(guān)護(hù)理人員除了置管前要對(duì)病人的血管進(jìn)行測(cè)評(píng)以外，還要顧忌到病人的年紀(jì)和身體機(jī)能、自理能力等，當(dāng)病人表示對(duì)置管后產(chǎn)生的強(qiáng)烈不適后，馬上采取相關(guān)措施。

3.2 部位

肘窩上四橫指置管法非計(jì)劃拔管幾率顯著低于傳統(tǒng)盲穿肘窩下兩橫指的方法（P＜0.05），有資料表明，置管部位和感染幾率有很大關(guān)聯(lián)，當(dāng)使用肘窩下兩橫指置管時(shí)感染的幾率顯著高于使用肘窩上四橫指置管[3]。預(yù)估這是因?yàn)楫?dāng)運(yùn)用肘窩上四橫指置管法時(shí)運(yùn)用了B超引導(dǎo)、穿刺針較細(xì)、活動(dòng)大都可以避過(guò)肘關(guān)節(jié)、大幅降低了機(jī)械摩擦；而運(yùn)用肘窩下兩橫指法置管時(shí)，則是基本依靠經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)盲穿置入，且所使用的穿刺針頗大、置管的時(shí)間長(zhǎng)。因此當(dāng)提示護(hù)理人員，在進(jìn)行置管部位的選擇時(shí)，為了病人置管期間的安全問(wèn)題著想，當(dāng)盡量選擇以肘窩上四橫指實(shí)施穿刺。

3.3 時(shí)間

有相當(dāng)多的病人在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的多次反復(fù)化療后，中性粒細(xì)胞的數(shù)量開(kāi)始明顯減少，并且身體的免疫能力也開(kāi)始隨之降低，本組置管時(shí)間在30d以上的病人的非計(jì)劃拔管幾率明顯高于置管時(shí)間在30d以內(nèi)的病人。據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)顯示，導(dǎo)管堵塞時(shí)間與置留時(shí)間成正比[4]。這是因?yàn)楫?dāng)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管以后，管道尖端會(huì)形成纖維蛋白鞘，這些纖維蛋白鞘會(huì)在管道的周?chē)纬梢恍┪⑿⊙ú?huì)堵塞導(dǎo)管，從而對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生一定的傷害。所以，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)每天都對(duì)留置導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，以防止產(chǎn)生不必要的長(zhǎng)時(shí)間留置。

3.4 藥物濃度

因?yàn)樘幱谀[瘤內(nèi)科的病人基本都是晚期腫瘤，所以很多病人都對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持有所需求，而營(yíng)養(yǎng)高、濃度高的藥物，譬如輸血、脂肪乳、血制品、甘露醇等藥物，在使用之后的非計(jì)劃拔管的幾率均高于一般藥物，大多會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)管堵塞的癥狀，即采用5000IU/mL尿激酶負(fù)壓回吸導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)[5]。據(jù)資料顯示，靜脈營(yíng)養(yǎng)液的pH值會(huì)明顯影響脂肪乳的穩(wěn)定性。當(dāng)pH值＜5時(shí)，會(huì)使脂肪乳的穩(wěn)定性失去，當(dāng)pH值＞6.6時(shí)將會(huì)產(chǎn)生相當(dāng)多的磷酸鈣沉淀[6]。由此，我們可以得出的結(jié)論是：對(duì)于那些所需要的意在保持血管活性的藥物，會(huì)在PICC內(nèi)因?yàn)楣芮涣魉龠^(guò)慢而發(fā)生沉積，從而堵塞導(dǎo)管。因此相關(guān)護(hù)理人員要做的就是，盡可能地將長(zhǎng)期補(bǔ)液在24h內(nèi)皆以均勻的速度不斷泵入其內(nèi)，從而維持PICC管路長(zhǎng)期的持續(xù)正壓給藥[7]。當(dāng)需要輸入好幾種藥物時(shí)，相關(guān)護(hù)理人員要科學(xué)的規(guī)劃好輸液次序，因此就要求護(hù)理人員要牢牢地掌握有關(guān)藥物配伍禁忌方面的知識(shí)，以避免產(chǎn)生沉淀結(jié)晶堵管。

4 小結(jié)

利用PICC導(dǎo)管對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行化療輸液，可以明顯降低多次重復(fù)穿刺對(duì)病人產(chǎn)生的傷害，并且還能強(qiáng)力有效地維護(hù)了病人的血管安全，可以有效防止由化療藥物外滲對(duì)病人的血管和組織產(chǎn)生的傷害和損失，其不失為一種安全、有效的輸液通路[8]。對(duì)留置PICC導(dǎo)管的病人，依據(jù)其非計(jì)劃拔管的緣由進(jìn)行剖析，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的健康教育，告知其有關(guān)PICC留置導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)并主要講解PICC留置導(dǎo)管較傳統(tǒng)方法的優(yōu)勢(shì)和好處，將會(huì)顯著提高病人對(duì)所患疾病和疾病治療的認(rèn)知，并能大幅提升病人對(duì)治療、護(hù)理的順從性[9]。另一方面，還可以提升病人對(duì)導(dǎo)管的自我維護(hù)意識(shí)，懂得了自我維護(hù)導(dǎo)管的方法，這將對(duì)大幅度減少PICC導(dǎo)管并發(fā)癥事件產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，不僅可以增加導(dǎo)管的使用壽命，還可以顯著提高對(duì)病人的治療過(guò)程中的順利程度，且效果都非常好[10]。

綜上所述，年紀(jì)、置管部位、置管時(shí)間以及藥物濃度等皆是PICC導(dǎo)管非計(jì)劃拔管的大風(fēng)險(xiǎn)要素，所以我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)上文中所描述到的要素采取針對(duì)性的方案，從而真正行之有效地降低非計(jì)劃拔管的幾率。