盧小兵 郁忠杰 童 晶

(常州市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213001)

1.2手術方法 開放組取俯臥位，胸部墊枕，行腰硬聯合麻醉。麻醉生效后，以病椎為中心，取腰部10 cm后正中切口，切開皮膚及皮下組織，骨膜下剝離骶棘肌，充分顯露椎體兩側椎板、橫突及上、下關節(jié)突，以橫突中軸線與上關節(jié)突外緣交點為進針點，鉆孔角度一般向外側傾斜15°，L5平面鉆孔時向頭側傾斜 10°～20°，S1平面鉆孔在S1下關節(jié)突軟骨面中點上方2 mm，向頭側傾斜20°～40°。C臂X線機透視定位滿意后，在相應節(jié)段安裝椎弓根螺釘系統(tǒng)。行椎管減壓，充分顯示受嵌壓的硬膜囊和神經根，從神經根起始部至椎間孔。凡有壓迫物均應切除，并將咬下的椎板，棘突上的軟組織去除后預留植骨。刮除相鄰椎體軟骨板，直至點狀滲血的骨性終板，修整植骨床備用。分別于兩側安放預彎的連接棒，適度撐開椎間隙后旋緊螺帽。兩組分別用不同方法進行融合。將咬下的椎板、棘突咬碎后，放入大小合適的兩枚cage融合器內，沖頭壓緊，稍偏向中線向椎體前方置入，深度以椎間融合器后緣距椎體后緣3 mm為宜，以椎弓根螺釘系統(tǒng)適當加壓。微創(chuàng)組行經皮椎弓根螺釘內固定聯合XLIF?；颊呷?，標準90°右側臥位，髖關節(jié)屈曲。根據術前CT結果將切口定于左腋中線病變椎間盤的中心或稍偏前，切口30 mm，經切口插入導針和初級擴張管，透視確認導針和初級擴張管位于病變椎間盤側位中心點或偏前位置。依次逐級遞增旋轉插入擴張管，使其在腰大肌前、中1/3間走行，腰叢位于擴張通道后方。置入通道管，固定工作通道，暴露椎體及椎間盤側方，切開病變椎間盤側方纖維環(huán)，逐級刮除椎間盤及上、下終板至軟骨下骨。將自體骨或人工骨材料填入椎間融合器，將融合器植入椎間隙。后患者改俯臥位，透視下確認椎體椎弓根穿刺點，用空心穿刺套管針穿刺椎弓根，經空心穿刺針置入導針于椎弓根內。取出穿刺針，將經皮椎弓根針沿左、右側椎弓根穿刺口的導針擰入椎體，透視確認椎弓根釘位置良好，取出導針。自一端切口沿肌層深處置入預彎棒，并確認其位于椎弓根釘槽內，擰入螺帽固定。

1.3術后處理 術后兩組均常規(guī)放置引流管，預防性使用抗生素治療24 h，靜滴甘露醇和地塞米松3 d，以減輕硬膜和神經根水腫，根據引流量的多少于術后24～72 h拔除引流管。微創(chuàng)組術后第2～3天即可佩戴支具下地活動并行功能鍛煉，開放組于術后3～4 w帶腰圍下床行走。3個月內兩組限制腰部扭轉、彎曲及劇烈運動，并定期復診，觀察恢復情況及內固定有無松動和植骨的生長融合情況。

1.4觀測指標 ①手術情況。分別記錄兩組的手術時間、術中出血量、平均下地時間、術后使用止痛藥的比例和圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況。②植骨融合率。于術后1年分別統(tǒng)計兩組植骨的融合情況，具有下列特征者視為骨融合良好〔4〕：融合節(jié)段出現椎體前方、側方連續(xù)骨橋連接或椎間連續(xù)骨小梁通過，且未出現融合節(jié)段透光、植骨下沉、終板和植骨界面間隙、內固定松動等假關節(jié)表現。③臨床療效評價。分別于術前和術后隨訪1年時采用Oswesery功能障礙指數(ODI)進行評分，改善率=(1-術后ODI/術前ODI)×100%。并于術后1年隨訪時采用改良Macnab標準評價臨床療效〔5〕，分為優(yōu)、良、可、差四級，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕，仍有疼痛，影響正常工作和生活；差：手術前后無變化，甚至加重，需進一步手術干預。優(yōu)良率=(優(yōu)例數+良例數)/總例數×100%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 微創(chuàng)組術中出血量、平均下地時間、術后使用止痛藥比例均明顯低于開放組(P<0.05)，微創(chuàng)組2例術后出現大腿麻木、屈髖乏力，未經特殊處理，2 w后癥狀自行消失；開放組7例術后并發(fā)肺部感染，1例手術切口感染，延期愈合，1例大腿麻木。微創(chuàng)組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放組(P<0.05)，手術時間兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組植骨融合率比較 微創(chuàng)組術后1年植骨融合良好率明顯高于開放組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組臨床療效比較 術后1年微創(chuàng)組ODI改善率明顯高于開放組(P<0.01)，臨床療效優(yōu)良率明顯高于開放組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組手術情況比較

表3 兩組植骨融合率和臨床療效比較〔n(%),n=25〕

3 討 論

退行性腰椎疾病通常包括關節(jié)突增生肥大、椎間盤變性及黃韌帶肥厚等，如果嚴重到患者腰椎不穩(wěn)，說明患者椎體間的連接已經無法行使正常功能，導致患者出現腰腿痛，嚴重影響患者的行動，導致生活不便〔6〕。退行性腰椎不穩(wěn)治療的根本目的就是使用植骨的方式促使患者出現不穩(wěn)的節(jié)段間能夠相互融合，保障患者椎體的正?；顒印?〕。由于傳統(tǒng)開放式椎間融合內固定術切口大，軟組織剝離多，術中出血量大等原因，給患者造成嚴重的醫(yī)源性損傷。研究發(fā)現，開放式椎間融合內固定術后手術節(jié)段的肌肉出現失神經支配及萎縮的發(fā)生率分別達10%～20%和10%～15%〔8〕。

微創(chuàng)XLIF經腹膜后腰大肌纖維側方入路，避免了腰骶部肌肉因廣泛剝離和長時間反復牽拉所造成的損傷；無須過多剝離及牽拉腹膜、大血管及神經，也不會損傷前方椎間盤纖維環(huán)結構和前縱韌帶，不切除對限制腰椎背伸及軸向旋轉運動起重要作用的椎間小關節(jié)，可明顯減少常規(guī)開放手術的相關并發(fā)癥〔9～11〕。Ozgur等〔12〕發(fā)現微創(chuàng)手術對肌肉影響較小，術后炎癥因子釋放少，患者術后疼痛明顯減輕。Smith等〔13〕發(fā)現開放式椎體間融合、內固定所致的椎旁肌肉組織損傷是脊柱手術術后感染的高危因素。老年患者常合并心肺功能下降，術后長期臥床將增加肺部感染的發(fā)生，微創(chuàng)XLIF聯合經皮椎弓根螺釘內固定技術不僅縮小手術切口，還增加了脊柱穩(wěn)定性，患者能早起下床活動，降低了因長期臥床所致的肺部感染的發(fā)生〔14〕。

微創(chuàng)XLIF允許最大面積與體積的椎間融合器植入，融合器占據椎間隙前中部，從左至右橫跨整個椎間隙，坐落于上、下終板周圍骨質處，從而分散終板載荷應力，減少融合器下沉，同時微創(chuàng)XLIF能提供更好的融合環(huán)境，有效恢復椎間孔高度及矢狀位、冠狀位軸線，間接恢復神經根管容積，具有較好的間接減壓作用和較高的融合率〔15〕。將微創(chuàng)XILF與經皮椎弓根螺釘內固定技術相結合，既可對退變腰椎進行提拉復位，又可提高脊柱的穩(wěn)定性，為椎間融合創(chuàng)造良好的條件，提高融合率。Fan等〔16〕發(fā)現經微創(chuàng)XILF治療的患者術后康復較開放式手術快，臨床療效明顯優(yōu)于開放手術患者，與本文一致。分析其原因，除與微創(chuàng)XILF聯合經皮椎弓根螺釘內固定技術椎管減壓徹底，植骨面積大，固定堅強等有關外，還與其對椎旁肌肉、神經核血管的損傷小，腰背部軟組織恢復快有關。

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