李盼祥 劉曉峰 蔣 亮 孫少松 梁志興 楊 蘭 趙東志 孫 博

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年患者，且具有較高致死率及致殘率〔1〕。目前，早期手術(shù)治療該病已獲得普遍共識(shí)，如采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)不僅操作簡(jiǎn)單、出血量少，還可避免骨質(zhì)疏松患者因螺釘敲入引起的向內(nèi)側(cè)塌陷等問題〔2〕。但是，手術(shù)治療無法提高骨折愈合能力，而后者又是影響患者術(shù)后的康復(fù)周期的關(guān)鍵因素〔3〕。研究顯示〔4，5〕，骨折愈合速度及效果與骨代謝指標(biāo)、骨增生指標(biāo)、炎癥因子表達(dá)水平及骨折愈合指標(biāo)相關(guān)，尤其是骨折愈合指標(biāo)中核因子(NF)-κB受體活化因子配體(RANKL)、骨保護(hù)素(OPG)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1水平更是直接影響成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的活性。雖然部分西藥可以調(diào)控上述蛋白或因子的表達(dá)水平，但因其存在明顯的毒副反應(yīng)、價(jià)格昂貴、依從度差等問題，在臨床應(yīng)用中無法有效推廣〔6〕。而中藥雖然在治療骨折中也具有一定療效，但更多的是經(jīng)驗(yàn)用藥，尚缺乏機(jī)制上的分析。本文探討桃紅四物湯對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后血清細(xì)胞因子的水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取前瞻性研究法，將2011年1月至2014年12月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院診治的238例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(常規(guī)治療)和觀察組(桃紅四物湯+常規(guī)治療)，每組119例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②經(jīng)臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)結(jié)果(MRI或CT)確診為股骨粗隆間骨折；③無手術(shù)禁忌證；④近6個(gè)月未使用影響骨代謝藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有病理性骨折或其他部位骨折；②合并有骨腫瘤、骨結(jié)核、骨髓炎者；③合并感染者；④合并有認(rèn)知障礙或精神疾病者；⑤治療依從性差者。對(duì)照組男54例，女65例；年齡62～89〔平均(71.5±2.9)〕歲；Evans分型中Ⅰ型21例，Ⅱ型31例，Ⅲ型40例，Ⅳ型17例，Ⅴ型10例；觀察組男59例，女60例；年齡62～86〔平均(71.8±2.5)〕歲；Evans分型中Ⅰ型18例，Ⅱ型32例，Ⅲ型38例，Ⅳ型21例，Ⅴ型10例。兩組性別、年齡、Evans分型均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可納入統(tǒng)計(jì)分析。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者知情并簽署知情同意書。

1.2方法 兩組入院并完成術(shù)前檢查后，在確認(rèn)無手術(shù)禁忌證的情況下，由同一組醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行PFNA內(nèi)固定術(shù)。兩組術(shù)后均給予抗生素及止痛藥等常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天起，服用我院內(nèi)部煎制的桃紅四物湯。配方組成如下：桃仁20 g，紅花15 g，赤芍20 g，熟地15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g。2次/劑，1劑/d，療程3個(gè)月。

1.3療效指標(biāo)檢測(cè) 術(shù)后每間隔1個(gè)月復(fù)查，共復(fù)查6個(gè)月，并在第6個(gè)月復(fù)診時(shí)采用Harris評(píng)分〔8〕比較兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，根據(jù)得分分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(<70分)。骨折愈合判斷依據(jù)：①手術(shù)部位無異常；②手術(shù)部位無壓痛或叩擊痛；③X片顯示骨折處已生成連續(xù)性的骨痂；④無攙扶情況下可平地行走連續(xù)3 min。

1.4血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 采集兩組患者在手術(shù)前1 d及治療第3個(gè)月末清晨空腹外周血20 ml，室溫靜置30 min，離心獲得血清，凍存于-80℃冰箱備用。①骨代謝指標(biāo)：血清骨鈣素(OC)采用放免法測(cè)定試劑盒(上海信裕生物科技有限公司)檢測(cè)，血清骨型堿性磷酸酶(BLAP)、全甲狀腺旁腺素(iPTH)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)(武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司)，總Ⅰ型膠原氨基酸延長肽(tPⅠNP)按照電化學(xué)方法檢測(cè)(天津金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司)。②骨再生相關(guān)指標(biāo)：采用ELISA試劑盒(上海西唐生物科技有限公司)檢測(cè)血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)-2、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、胰島素樣生長因子(IGF)-1水平；③炎癥因子檢測(cè)：按照ELISA試劑盒(自上海研謹(jǐn)生物科技有限公司)步驟檢測(cè)白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-10、IL-18、腫瘤壞死因子(TNF)-α；④骨折愈合指標(biāo)：按照ELISA試劑盒(上海西唐生物科技有限公司)步驟，檢測(cè)RANKL、OPG、TGF-β1水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組Harris評(píng)分優(yōu)良率〔86.6%(103/119),優(yōu)64例，良39例，可14例，差2例〕明顯高于對(duì)照組〔76.5%(91/119),優(yōu)51例，良40例，可20例，差8例，χ2=2.117，P=0.034〕；同時(shí)，觀察組骨折愈合時(shí)間〔(13.2±1.3)w〕明顯少于對(duì)照組〔(14.5±1.5)w,t=7.144，P=0.000〕。

2.2兩組骨代謝指標(biāo)比較 手術(shù)前兩組OC、BLAP、iPTH、β-CTX、tPⅠNP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；但在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，觀察組OC、BLAP、tPⅠNP明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，iPTH、β-CTX明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

2.3兩組骨再生相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組BMP-2、VEGF、IGF-1無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；但在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，兩組上述指標(biāo)均較術(shù)前明顯增高(均P<0.05)，觀察組BMP-2明顯低于對(duì)照組、VEGF、IGF-1明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

2.4兩組炎癥因子水平比較 手術(shù)前兩組IL-1、IL-6、IL-10、IL-18、TNF-α水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；但在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，兩組IL-1、IL-6、TNF-α水平明顯降低，IL-10、IL-18明顯升高(均P<0.05)，觀察組IL-1、IL-6、TNF-α、IL-10、IL-18均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

2.5兩組骨折愈合指標(biāo)比較 手術(shù)前兩組RANKL、OPG、TGF-β1水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；但在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，兩組上述指標(biāo)均明顯升高(均P<0.05)，但觀察組較對(duì)照組升高減低(均P<0.05)。見表4。

表1 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)前后骨再生相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

表4 兩組手術(shù)前后骨折愈合指標(biāo)比較

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的活化程度是影響骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵因素〔9，10〕。而手術(shù)創(chuàng)傷及在骨折康復(fù)初期出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)及局部血流不暢等狀況又會(huì)對(duì)成骨細(xì)胞的活化起到一定抑制作用。因而，以往手術(shù)后均會(huì)給予抗炎藥及抗凝血藥進(jìn)行輔助治療，但療效并不顯著〔11〕。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣滯血瘀是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素，應(yīng)當(dāng)給予活血化瘀方進(jìn)行對(duì)癥治療。而桃紅四物湯則是以川芎、當(dāng)歸、熟地、芍藥四物加上桃仁、紅花組成的一劑具有活血養(yǎng)血功效的中藥復(fù)方。本研究發(fā)現(xiàn)，PFNA術(shù)聯(lián)合桃紅四物湯后可縮短患者骨折愈合時(shí)間、提高Harris評(píng)分，與任萬明等〔12〕結(jié)論一致。但是后者并未進(jìn)一步分析桃紅四物湯的的作用機(jī)制。

由于骨折愈合本質(zhì)是骨重建的過程，該過程涉及大量血管的生成，局部微環(huán)境的構(gòu)建，成骨細(xì)胞的活化等。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，桃紅四物湯具有一定擴(kuò)血管、抗炎、抗休克、調(diào)節(jié)免疫力、促增殖、促血管生成等多重功效〔13〕。iPTH、β-CTX表達(dá)增高會(huì)增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，而OC、BLAP、tPINP則分別與骨細(xì)胞分化、骨膠原合成及骨形成正相關(guān)〔14〕。研究顯示，輔助治療后觀察組OC、BLAP、tPINP表達(dá)水平顯著增高，而iPTH、β-CTX表達(dá)水平下降，可見桃紅四物湯可以調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞活性的功效。另外，由于VEGF及BMP-2可以調(diào)節(jié)血管的生成及誘導(dǎo)膠原蛋白的表達(dá)〔15〕，而IGF-1則是多種組織細(xì)胞的有絲分裂原，可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等增殖分化〔16〕。本研究提示桃紅四物湯可以通過調(diào)節(jié)血管生成，趨化及誘導(dǎo)多組織細(xì)胞活化，減弱機(jī)體炎癥反應(yīng)等方式為骨折愈合提供合適的微環(huán)境。

以往研究已證實(shí)，RANKL表達(dá)升高可以直接誘導(dǎo)前體破骨細(xì)胞活化，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性；OPG則能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合RANKL，進(jìn)而抑制骨吸收〔17〕。此外，TGF-β1可以直接作用于骨母細(xì)胞，從而對(duì)成骨細(xì)胞的數(shù)量及活性進(jìn)行調(diào)節(jié)〔18〕。本研究結(jié)果顯示，桃紅四物湯治療3個(gè)月后成骨細(xì)胞大量增生及活化，而破骨細(xì)胞則受到抑制，與骨代謝指標(biāo)的變化趨勢(shì)一致。

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