孟 君 孫慶春 馬維輝

(吉化集團公司總醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 吉林 132021)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是目前臨床上治療急性心肌梗死(AMI)最有效的方式〔1〕，而急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)通常是在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂及糜爛的基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成所導(dǎo)致，其血栓負(fù)荷重，若直接進(jìn)行PCI治療，可能因冠脈內(nèi)血栓或不穩(wěn)定斑塊被機械性壓碎而引起冠脈遠(yuǎn)端血管栓塞，甚至可能發(fā)生再次心肌梗死〔2〕。血栓抽吸是近年來新興的機械性治療手段，可快速有效去除阻塞冠脈血管內(nèi)的血栓以改善血流，PCI術(shù)前行血栓抽吸術(shù)在治療STEMI中的療效已為臨床所肯定〔3〕。然而，在PCI聯(lián)合血栓抽吸術(shù)治療STEMI中，關(guān)于是否進(jìn)行球囊預(yù)擴張的研究卻較為罕見，本文對比分析PCI聯(lián)合血栓抽吸術(shù)中采用與不采用球囊預(yù)擴張治療STEMI的臨床療效，以期為臨床治療STEMI提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2013年2月到2016年2月行急診PCI治療的STEMI患者324例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會頒布的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；(2)發(fā)病時間<12 h，患者或家屬簽署知情同意書；(3)罪犯血管血栓負(fù)荷重，需行血栓抽吸且根據(jù)冠脈影像預(yù)判抽吸導(dǎo)管能夠通過冠脈病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙或肝腎功能不全者及對抗血小板治療藥物過敏或有禁忌證者；(2)罪犯血管為非急性閉塞病變(病變狹窄<95%或血流TIMI>Ⅰ級)且血栓負(fù)荷小，左主干病變，再狹窄病變，嚴(yán)重鈣化迂曲病變，小血管病變(<2.5 mm)，擇期行冠狀動脈旁路移植手術(shù)者；(3)伴腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)及其他可能影響本研究結(jié)果的消耗性疾病患者；(4)因非臨床療效原因的脫落病例剔除。入選的324例患者根據(jù)術(shù)中是否進(jìn)行球囊預(yù)擴張進(jìn)行分組，其中血栓抽吸后直接行PCI術(shù)的173例為觀察組，將血栓抽吸后采用球囊預(yù)擴張再植入支架的151例為對照組。觀察組男92例，女81例；年齡40～86歲，平均(63.75±6.32)歲；術(shù)前冠脈造影TIMI血流分級均為0級；單支血管病變81例，2支血管病變56例，3支血管病變36例；心梗Killip分級：Ⅰ級50例，Ⅱ級89例，Ⅲ級34例；有吸煙史62例，高血壓83例，糖尿病31例，高脂血癥124例。對照組男80例，女71例；年齡42～85歲，平均(63.18±6.44)歲；術(shù)前TIMI血流分級均為0級；單支血管病變74例，2支血管病變50例，3支血管病變27例；心梗Killip分級：Ⅰ級44例，Ⅱ級77例，Ⅲ級30例；有吸煙史53例，高血壓71例，糖尿病25例，高脂血癥107例。兩組患者性別、年齡、病變血管支數(shù)、心梗Killip分級、吸煙者所占比例及合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者均采用Judkins法對左右冠脈進(jìn)行造影〔5〕，術(shù)前口服阿司匹林(拜耳醫(yī)療保健有限公司，批號H20050059，規(guī)格：100 mg)300 mg、氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份公司，批號H20000542，規(guī)格：25 mg)300 mg或者替格瑞洛180 mg(阿斯利康制藥有限公司，批號J20130020，規(guī)格90 mg)。術(shù)中給予肝素9 000～10 000 IU，手術(shù)每增加1 h，肝素追加1 000 IU。血栓抽吸導(dǎo)管采用6F美敦力公司的EXPORT或者6F美國麥瑞通醫(yī)療公司的ASAP 一次性血管內(nèi)抽吸導(dǎo)管，急診PCI時，選擇右側(cè)橈動脈或股動脈進(jìn)行穿刺，需將6F橈動脈鞘管或者7F股動脈鞘管送入指引導(dǎo)管及0.014普通導(dǎo)引鋼絲，跨過狹窄及血栓區(qū)，將血栓抽吸導(dǎo)管順著導(dǎo)引鋼絲送入冠脈內(nèi)，血栓抽吸導(dǎo)管尖端應(yīng)處于狹窄及血栓部位，尾部和50 ml的負(fù)壓吸引管相連，使用負(fù)壓抽吸將冠脈內(nèi)的血液、血栓等殘留物質(zhì)吸出，抽吸3～6次(直至冠脈造影無血栓顯影為止)。血栓抽吸后，觀察組患者直接行PCI治療，對照組將適合的球囊植入病變部位后再行PCI治療，PCI操作嚴(yán)格按照我國2012版PCI治療指南〔6〕進(jìn)行。所有患者術(shù)后長期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，術(shù)后5～7 d皮下注射低分子肝素鈣(萬脈舒，河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號H20063910，規(guī)格0.4 ml：4100AXaIU)，75 AXaIU/kg，每12 h一次。

1.2.2質(zhì)量控制 冠脈造影、血栓抽吸及PCI術(shù)均由本院資深醫(yī)師(具有5年及以上工作經(jīng)驗，進(jìn)行手術(shù)次數(shù)經(jīng)歷≥300次)進(jìn)行操作；術(shù)前護(hù)理人員仔細(xì)檢查相關(guān)醫(yī)療器械及藥品，確保符合要求；兩組患者住院期間均由同一組護(hù)理人員采用相同的護(hù)理模式實施護(hù)理；所有操作經(jīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌標(biāo)準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo) (1)TIMI血流分級情況：根據(jù)TIMI分級標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，觀察兩組血栓抽吸后即刻和支架植入后的TIMI血流分級情況。(2)支架植入2 h后一般情況：記錄兩組ST段回落>50%的例數(shù)、支架植入數(shù)、植入支架直徑、植入支架長度、肌鈣蛋白(cTn)T峰值、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值。記錄兩組術(shù)后10 d的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(3)主要不良心血管事件(MACE)和次要終點事件：記錄兩組患者住院期間和隨訪12個月MACE(包括心源性死亡、再發(fā)心梗、靶血管再次血運重建和心力衰竭等)和次要終點事件(包括靶血管遠(yuǎn)端栓塞和支架內(nèi)血栓)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性分布檢驗符合正態(tài)分布，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組TIMI血流分級情況比較 兩組各時點均無TIMI 0級病例。血栓抽吸后即刻觀察組與對照組患者的TIMI血流分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；支架植入后觀察組TIMI血流≥Ⅱ級的比例高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 抽吸后即刻、支架植入后兩組TIMI血流分級情況比較〔n(%)〕

與對照組比較:1)P<0.05，下表同

2.2支架植入后2 h兩組患者的一般情況和術(shù)后10 d LVEF比較 支架植入2 h后，兩組植入支架數(shù)、植入支架長度及支架直徑無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組cTnT峰值及CK-MB峰值顯著低于對照組，ST段回落>50%的比例及術(shù)后10 d的LVEF顯著高于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組MACE和次要終點事件發(fā)生率比較 住院期間兩組患者M(jìn)ACE和次要終點事件的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；患者出院后隨訪12個月，隨訪期間觀察組MACE和次要終點事件的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 支架植入后2 h兩組患者的一般情況和術(shù)后10 d LVEF比較

表3 兩組患者住院期間以及隨訪12個月MACE和次要終點事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

多數(shù)STEMI患者出現(xiàn)癥狀后4～6 h行冠脈造影顯示血栓性閉塞，雖然有部分患者血栓會自溶，但12～24 h血栓性閉塞的比例然高達(dá)65%左右〔8，9〕。PCI雖然是治療STEMI血運重建的重要方式，但術(shù)后無復(fù)流(盡管病變血管已開通，但缺血區(qū)并不能得到充分血流灌注，冠脈造影顯示TIMI血流分級為0～Ⅰ級)現(xiàn)象的發(fā)生率仍然很高，是PCI治療STEMI的難題。已有研究〔10，11〕證實：血栓抽吸+PCI比單純的PCI術(shù)更能改善患者心肌再灌注，改善預(yù)后。

TIMI血流分析是評價AMI病變血管遠(yuǎn)端血流情況的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前TIMI血流分級可很好提示疾病預(yù)后情況，TIMI血流分級為Ⅲ級患者的病死率顯著低于0級和Ⅰ級患者〔12〕。本研究顯示，血栓抽吸后直接行PCI術(shù)可明顯改善STEMI患者病變血管遠(yuǎn)端血流情況。cTnT共同表達(dá)于心肌和骨骼組織，是心肌損傷的特異性、敏感性標(biāo)志，其水平升高通?？商崾敬嬖谛募p傷，且其升高程度可反映心肌損傷程度，AMI通常在發(fā)病后3～4 h患者血清cTnT含量升高；CK-MB主要存在于各種肌細(xì)胞中，當(dāng)人體發(fā)生肌肉萎縮、心肌梗死等病變時，血清CK-MB水平會迅速升高；ST段回落程度對判斷AMI患者的預(yù)后有重要價值，ST段回落>50%是3個月內(nèi)發(fā)生MACE的獨立預(yù)測因子，而PCI術(shù)后ST回落情況與LVEF水平相關(guān)〔13〕；LVEF水平與心肌收縮功能有關(guān)，LVEF水平越高則射血分?jǐn)?shù)越高?；诖苏J(rèn)為通過檢測cTnT、CK-MB、LVEF水平可有效反映患者心肌情況，聯(lián)合支架植入后ST段回落情況可有效反映術(shù)后患者心肌再灌注情況。本研究提示血栓抽吸后直接行PCI治療能有效改善患者心肌再灌注。

本研究還顯示，血栓抽吸后直接行PCI治療STEMI能減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。血栓抽吸后直接行PCI較血栓抽吸后采用球囊預(yù)擴張后再植入支架而言，前者可更為明顯地改善STEMI患者病變血管遠(yuǎn)端血流、改善心肌再灌注，且安全性良好，其原因主要是：血栓抽吸后直接PCI減輕了反復(fù)球囊擴張可能造成的血管損傷和斑塊脫落，使血栓負(fù)荷減輕，微栓塞減少，更多地挽救更多存活的心肌細(xì)胞，縮小梗死面積，獲得良好的心肌再灌注效果。然而在臨床實踐中，并不是所有STEMI患者均能在血栓抽吸后直接行PCI，基于本試驗結(jié)果認(rèn)為：在血栓抽吸導(dǎo)管能順利通過病變時，如能觀察到病變遠(yuǎn)端血管情況，建議可首選直接植入支架而非球囊預(yù)擴張，以提高臨床預(yù)后。

1Motovska Z，Hlinomaz O，Kala P，etal.Response by motovska et al to letter regarding article，"Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention：Multicenter Randomized PRAGUE-18 Study"〔J〕.Circulation，2017；135(15)：e887-8.

2徐 莉，馬依彤.急性ST段抬高型心肌梗死延期經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)研究進(jìn)展及療效〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展，2015；36(3)：277-9.

3龔 玲.STEMI患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療聯(lián)合血栓抽吸后血清中心肌損傷指標(biāo)及神經(jīng)體液指標(biāo)評估〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016；22(12)：1260-3.

4中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2010；38(8)：675-90.

5胡 龍，黃 政，章敬水，等.多功能5F tigerⅠ導(dǎo)管與6F Judkins導(dǎo)管在經(jīng)橈動脈途經(jīng)冠狀動脈造影中的對比〔J〕.安徽醫(yī)藥，2013；17(3)：424-5.

6中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)〔J〕.中華心血管病雜志，2012；40(4)：271-7.

7Biering-S?rensen T，Mogelvang R，S?gaard P，etal.Prognostic value of cardiac time intervals by tissue Doppler imaging M-mode in patients with acute ST-segment-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention〔J〕.Circ Cardiol Imag，2013；6(3)：457-65.

8董淑娟，楚英杰，賀文奇，等.急性心肌梗死心電圖ST段不同改變與冠脈造影病變特點的相關(guān)性〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013；22(1)：77-9.

9Bhindi R,Kajander OA,Jolly SS,etal.Culprit lesion thrombus burden after manual thrombectomy or percutaneous coronary intervention-alone in ST-segment elevation myocardial infarction:the optical coherence tomography sub-study of the TOTAL(ThrOmbecTomy versus PCI A Lone)trial〔J〕.Eur Heart J,2015;36(29):1892-900.

10孫衛(wèi)平，張海濱，張學(xué)坤，等.血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療與單純經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對心肌再灌注影響的比較研究〔J〕.中國介入心臟病學(xué)雜志，2015；23(4)：221-4.

11Shiraishi J,Kohno Y,Nakamura T,etal.Clinical impact of thrombus as piration during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction with occluded cluprit〔J〕.Cardiovasc Interv Ther,2015;30(1):22-8.

12紀(jì) 軍，何勝虎，陳 述，等.替格瑞洛在高齡急性非ST段抬高型心肌梗死患者早期介入治療中的療效及安全性〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2016；20(24)：11-4.

13李富軍.急性前壁心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后ST段回落程度與預(yù)后關(guān)系的研究〔J〕.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013；36(10)：50-2.