龐志華 姚朱華

(天津市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300102)

不良生活飲食習(xí)慣及環(huán)境污染等因素導(dǎo)致我國冠心病(CHD)的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷升高的趨勢〔1〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)在CHD治療中取得了可靠療效〔2〕。雖然PCI可有效提高冠狀動脈血流灌注，但手術(shù)的機械損傷可導(dǎo)致血管內(nèi)皮的破壞及炎癥，并由此引發(fā)心血管不良事件(MACE)〔3,4〕。尼可地爾是治療CHD的有效藥物，且在預(yù)防MACE方面具有可靠療效。本研究觀察老年穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后采用尼可地爾的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2016年12月天津市人民醫(yī)院老年CHD(穩(wěn)定型心絞痛)患者的臨床資料，均經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確診斷為CHD(至少一支冠脈血管狹窄>70%，或者存在左主干狹窄>50%)，同時存在勞力性心絞痛發(fā)作病史，年齡均≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診行PCI者；心血管系統(tǒng)其他器質(zhì)性病變；合并嚴重肝腎功能障礙；合并活動性感染；臨床資料缺失。依據(jù)患者PCI后是否采用尼可地爾治療分為觀察組50例(使用)及對照組45例(不使用)。兩組一般臨床資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2治療方法及評估指標(biāo) 兩組均在同一組醫(yī)師指導(dǎo)下接受治療，符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012》(后簡稱指南)總規(guī)定的PCI指征，均接受PCI(腔內(nèi)成形術(shù))。兩組術(shù)后均依據(jù)病情給予降壓、抗凝、降脂等治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予口服尼可地爾片(5 mg/次，3次/d)。術(shù)后24 w評估療效，包括：①血液炎癥指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-10及腫瘤壞死因子(TNF)-α，于治療前及治療后1個月抽取外周血5 ml，離心后取血清，檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購置于Santa Cruz公司(USA)；②血管舒張功能：檢測術(shù)前及術(shù)后1個月外周血一氧化氮(NO)及內(nèi)皮素(ET)-1水平，評估術(shù)前及術(shù)后1個月評估脈血流介導(dǎo)性舒張功能(FMD)，評估血管為肱動脈，評估采用彩色超聲；③術(shù)后24 w主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率，MACE定義為：心絞痛、心源性休克、心肌梗死及心力衰竭。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。MACE累積發(fā)生率采用Kaplan-Meier曲線計算，比較采用Log-rank檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血液炎癥指標(biāo)比較 兩組治療前后血清IL-10水平無顯著差異(P>0.05)。治療前兩組外周血CRP及TNF-α水平無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組CRP及TNF-α水平均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且觀察組CRP及TNF-α水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組治療前后血管舒張功能比較 治療前兩組各項指標(biāo)無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組FMD及NO顯著升高(P<0.05)，同時ET-1水平顯著降低(P<0.05)；治療后，觀察組FMD及NO水平顯著高于對照組(P<0.05)，而ET-1水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組PCI術(shù)后24 w MACE累積發(fā)生率比較 治療后24 w內(nèi)，觀察組發(fā)生心絞痛5例；對照組發(fā)生心絞痛10例，急性心肌梗死2例。觀察組PCI術(shù)后24 w內(nèi)MACE累積發(fā)生率(10.0%)顯著低于對照組(26.67%,P=0.036)。見圖1。

表2 兩組治療前后血液炎癥因子指標(biāo)比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05；下表同

表3 兩組治療前后血管舒張功能比較

圖1 兩組PCI術(shù)后24 w內(nèi)MACE累積發(fā)生率

3 討 論

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及普及使得CHD患者救治率獲得了顯著提高。對于急診PCI多半處理的是已然發(fā)生嚴重心肌缺血或心肌梗死患者，其療效和預(yù)后取決于患者疾病本身的嚴重程度和救治是否及時〔5〕。目前推薦在患者處于病情穩(wěn)定期行PCI以預(yù)防嚴重MACE發(fā)生。PCI通過球囊擴張及支架植入可使得狹窄的冠狀動脈恢復(fù)血流通暢，這種治療操作雖然屬于微創(chuàng)但仍然可以對血管內(nèi)皮細胞造成損傷〔6,7〕。這可能導(dǎo)致局部或系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，可影響治療血管的功能及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，也是PCI后發(fā)生MACE的病理生理基礎(chǔ)之一〔8,9〕。因而對于PCI術(shù)后除常規(guī)根據(jù)需要給予降壓、降脂及抗凝治療外，要考慮到對血管內(nèi)皮細胞損傷及炎癥反應(yīng)的治療干預(yù)。尼可地爾是一種硝酸酯類藥物，其具有多種藥物作用：可通過促進鉀離子開放而降低鈣離子內(nèi)流，降低細胞內(nèi)鈣離子水平而達到舒張血管平滑肌的作用；舒張血管作用可提高心肌細胞血流灌注，同時降低心臟前后負荷〔10,11〕。此外，尼可地爾還可減輕血管內(nèi)皮細胞炎癥反應(yīng)，促進血管內(nèi)皮細胞修復(fù)〔12〕。

本文提示尼可地爾對于PCI后的抑制炎癥治療具有療效。FMD是評估血管舒張功能的客觀指標(biāo)，在超聲檢查技術(shù)不斷提高及普及的情況下，F(xiàn)MD已然成為臨床的常用指標(biāo)〔13〕。ET-1及NO均為反映血管內(nèi)皮細胞功能狀態(tài)的經(jīng)典指標(biāo)，ET-1水平升高可直接導(dǎo)致血管痙攣，而NO具有擴張血管的功能。本文提示尼可地爾對改善PCI后血管內(nèi)皮功能紊亂具有明顯效果。PCI后有一定MACE的發(fā)生概率，其發(fā)生受到手術(shù)操作技術(shù)、患者基礎(chǔ)疾病程度等諸多因素的影響，本文提示尼可地爾在改善術(shù)后炎癥反應(yīng)及血管功能的基礎(chǔ)上可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生。本研究樣本量有限，且隨訪時間較短，所得數(shù)據(jù)尚需更大樣本量的研究以驗證。

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