田蕊，王宇，張潤華，房繼明，鄭華光，王蓬蓮，王伊龍，王擁軍，劉改芬

卒中后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，并發(fā)癥不但影響卒中患者的功能恢復(fù)和預(yù)后，而且增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。肺部感染作為卒中臨床最常見的內(nèi)科并發(fā)癥，會導(dǎo)致病情更為復(fù)雜，增加治療難度[3]。近年來臨床已有用來預(yù)測缺血性卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的量表，并且在中國西南地區(qū)缺血性卒中人群中得到了驗(yàn)證[4-8]。院前合并癥、意識水平、年齡、神經(jīng)功能缺損（preadmission comorbidities，level of consciousness，age，and focal neurologic deficit，PLAN）評分是2012年開發(fā)的一種預(yù)測缺血性卒中患者預(yù)后的評分工具，它可由非神經(jīng)科醫(yī)師在入院時(shí)對患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，更加及時(shí)和便捷[9]。本文旨在探討其在中國缺血性卒中人群中對卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象來源于中國國家登記研究（China National Stroke Registry，CNSR）[10]。CNSR是一項(xiàng)2007年9月-2008年8月期間進(jìn)行的前瞻性、多中心、觀察性住院登記研究，包括全國100家三級醫(yī)院和32家二級醫(yī)院。CNSR的入組標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡≥18歲的住院患者；②臨床診斷為新發(fā)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，并通過計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或核磁共振成像檢查（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)；③腦血管事件發(fā)生時(shí)間距就診日期在14 d內(nèi)；④患者或法定代表人簽署知情同意。本研究從CNSR數(shù)據(jù)庫中篩選符合本研究的研究對象，排除：①短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；②接受溶栓治療的患者；③臨床信息不完整的患者；④未進(jìn)行牛津郡社區(qū)卒中研究分型（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者信息 采用病例報(bào)告表收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料（包括年齡、性別等），既往病史（包括卒中、心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、腫瘤等），癥狀（包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部啰音、四肢肌力、忽視、失語、意識水平等），影像學(xué)信息（包括顱腦CT或MRI、胸部X線照相或胸部CT），實(shí)驗(yàn)室檢查資料（包括外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿白蛋白水平等），院前信息等。所有患者按照住院期間是否發(fā)生肺炎分為肺炎組和非肺炎組。

1.2.2 PLAN評分 PLAN評分總分為25分，評分項(xiàng)目包括：住院前的依賴程度（1.5分）、腫瘤（1.5分）、充血性心力衰竭（1分）、心房顫動(dòng)（1分）、意識水平下降（神清0分、嗜睡1分、昏睡2分、淺昏迷3分、中昏迷4分、深昏迷5分）、年齡（每10歲1分，最高10分）、下肢無力（2分）、上肢無力（2分）、失語或忽視（1分）[9]。

1.2.3 卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中患者住院期間新出現(xiàn)呼吸道感染的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部聽診呼吸音粗或啰音、新的膿痰或痰培養(yǎng)陽性），并有典型的胸部X線照相或CT檢查結(jié)果的支持[11]。

2 研究結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征 本研究共納入8909例缺血性卒中患者，平均年齡（65.4±12.3）歲，男性5499例（61.7%），女性3410例（38.3%）。患者中2177例（24.4%）有院前依賴，3016例（33.9%）有卒中病史，162例（1.8%）有腫瘤，638例（7.2%）有心房顫動(dòng)病史，162例（1.8%）有充血性心力衰竭病史，402例（4.5%）有心肌梗死病史，3359例（37.7%）出現(xiàn)上肢無力，3402例（38.2%）出現(xiàn)下肢無力，3260例（36.6%）出現(xiàn)失語，413例（4.6%）出現(xiàn)忽視。住院期間發(fā)生肺炎并發(fā)癥的患者共1069例，發(fā)生率為12.0%，其中男性發(fā)生率為11.4%（625/5499），女性發(fā)生率為13.0%（444/3410）；年齡70歲及以上的患者發(fā)生率為18.8%（714/3796）；不同卒中亞型中，部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarct，PACI）患者肺炎發(fā)生率最高，為53.8%，其次為完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infarct，TACI）發(fā)生率為20.6%、后循環(huán)梗死（posterior circulation infract，POCI）發(fā)生率為19.5%，腔隙性腦梗死患者（lacunar infarct，LACI）發(fā)生率最低，為6.2%。肺炎組與非肺炎組平均年齡相近，但女性、年齡≥70歲、院前依賴、腫瘤史、卒中病史、心房顫動(dòng)史、充血性心力衰竭史、心肌梗死、肢體無力、失語、忽視的比例高于非肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素 將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素Logistic向后逐步回歸模型進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)女性、年齡、院前依賴、心房顫動(dòng)史、充血性心力衰竭史、肢體無力、失語、忽視是患者住院期間發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素（表2）。

2.3 PLAN評分與卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生情況PLAN評分＜6分，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為1.38%（0.69%～2.45%），隨著PLAN評分的增高，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也增高，當(dāng)PLAN評分＞19分時(shí)，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率達(dá)到58.33%（49.4%～66.9%）（表3）。

表1 肺炎組患者與非肺炎組患者的基本特征及危險(xiǎn)因素比較

表2 肺炎組患者與非肺炎組患者危險(xiǎn)因素的多因素分析

PLAN評分預(yù)測缺血性卒中相關(guān)性肺炎的ROC曲線下面積為0.78（95%CI0.77～0.80），提示具有較好的預(yù)測能力，H o s m e r-Lemeshow檢驗(yàn)P=0.001。在男性患者中，PLAN評分預(yù)測缺血性卒中相關(guān)性肺炎的ROC曲線下面積為0.79（95%CI0.77～0.81）；在女性患者中ROC曲線下面積為0.77（95%CI0.75～0.80）；在70歲以下患者中，ROC曲線下面積為0.77（95%CI0.75～0.80）；在70歲及以上患者中，ROC曲線下面積為0.73（95%CI0.71～0.75）（圖1）。

3 討論

缺血性卒中并發(fā)癥不僅影響患者的預(yù)后，也會增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，研究報(bào)道中國人群缺血性卒中復(fù)發(fā)率高達(dá)11.2%，59%的患者存在并發(fā)癥，而卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為7%～22%[2，12-13]。

目前已有研究發(fā)現(xiàn)可以預(yù)測卒中相關(guān)性肺炎的量表，Kwon’s評分是2006年基于286例卒中患者制定的一項(xiàng)總分為5分的肺炎量表，包括美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、年齡、性別、機(jī)械通氣和吞咽困難5項(xiàng)評分項(xiàng)目，評分越高，30 d內(nèi)卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，但因量表的樣本量太小并未進(jìn)行過驗(yàn)證[4]。A2DS2[年齡（age）≥75歲=1，心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）=1，吞咽困難（dysphagia）=2，男性（male sex）=1，NIHSS評分評定卒中嚴(yán)重程度（stroke severity，NIHSS 0～4=0，5～15=3，≥16=5）]評分是2012年基于15 335例缺血性卒中患者制定的總分為10分的量表，包括NIHSS評分、年齡、心房顫動(dòng)等評分項(xiàng)目，并在45 085例患者中進(jìn)行了外部驗(yàn)證[6]。該量表鑒別和校準(zhǔn)能力均較強(qiáng)，在中國高齡老年男性卒中人群中也得到驗(yàn)證[14]。急性缺血性卒中相關(guān)肺炎評分（acute ischemic strokeassociated pneumonia score，AIS-APS）是2013年基于8820例急性缺血性卒中患者研發(fā)的總分為35分的量表，包括NIHSS評分、年齡、病史、卒中分型等評分項(xiàng)目，該評分可對患者卒中相關(guān)性肺炎罹患風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層評價(jià)，具有較高的鑒別和校準(zhǔn)能力[7]。上述量表均需要由專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生或具備神經(jīng)理論知識的醫(yī)生進(jìn)行評分，且評分項(xiàng)目相對復(fù)雜，因此對早期發(fā)現(xiàn)卒中相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)具有一定的局限性。

表3 不同PLAN評分缺血性卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生情況

圖1 PLAN量表預(yù)測住院期間缺血性卒中相關(guān)性肺炎的ROC曲線

PLAN評分是基于加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)登記中心9847例缺血性卒中患者研發(fā)的預(yù)測患者預(yù)后的量表，納入患者平均年齡73歲，預(yù)測30 d死亡率的C統(tǒng)計(jì)量為0.87，出院時(shí)死亡或嚴(yán)重依賴的C統(tǒng)計(jì)量為0.88，1年死亡率的C統(tǒng)計(jì)量為0.84[9]。研究證實(shí)PLAN評分適用于預(yù)測卒中患者不良預(yù)后，隨著PLAN評分的增高，卒中患者的預(yù)后逐漸變差，但PLAN評分對腔隙性卒中和接受溶栓治療的患者預(yù)后預(yù)測價(jià)值稍差[9，15-16]。PLAN評分項(xiàng)目內(nèi)容相對簡單，弱化了NIHSS評分的作用，可由非神經(jīng)科醫(yī)師在卒中患者入院時(shí)即及時(shí)方便地對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評分，其預(yù)測急性缺血性卒中患者6個(gè)月不良預(yù)后和死亡率的效能與其他評分接近[17-18]。目前尚無PLAN評分用于預(yù)測卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的研究報(bào)道。

本研究通過對8909例缺血性卒中患者臨床資料的分析發(fā)現(xiàn)，女性、年齡、院前依賴、心房顫動(dòng)史、充血性心力衰竭史、肢體無力、失語、忽視是卒中患者住院期間并發(fā)肺炎的危險(xiǎn)因素。楊俊芳等[19]對新疆636例急性缺血性卒中患者的研究也發(fā)現(xiàn)高齡是肺炎并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但其研究顯示男性是肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與本研究的結(jié)果存在差異。王蓬蓮等[20]的研究發(fā)現(xiàn)高齡、女性是肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，這與本研究的結(jié)果一致。

本研究中，PLAN評分預(yù)測缺血性卒中相關(guān)性肺炎的ROC曲線下面積為0.78，在男性、女性、70歲以下和70歲以上患者中ROC曲線下面積均大于0.7，具有較好的預(yù)測能力。本研究發(fā)現(xiàn)卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率隨著PLAN評分的增高而增高，因此在臨床工作中，需要對PLAN評分超過6分尤其是超過19分的卒中患者提高警惕，重點(diǎn)關(guān)注其臨床癥狀和體征，早期預(yù)防肺炎的發(fā)生。

本研究探討PLAN評分在中國卒中人群中對卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測能力，但由于患者入組時(shí)間在2007年9月-2008年8月，結(jié)果或許不能很好地反映PLAN評分對當(dāng)前卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測價(jià)值，建議后期研究利用近年的數(shù)據(jù)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] WANG P，ZHAO X，YANG Z，et a1. Effect of inhospital medical complications on case fatality postacute ischemic stroke：data from the China National Stroke Registry[J]. Chin Med J，2012，125（14）：2449-2454.

[2] 彭小蓮. 內(nèi)科并發(fā)癥對急性腦卒中患者預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（17）：23-24.

[3] 馮雪華，王金光. 急性缺血性腦卒中患者肺部感染對病情影響的研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（16）：3726-3728.

[4] KWON H W，JEONG S W，YOON B W，et al.The pneumonia score：a simple grading scale for prediction of pneumonia after acute stroke[J]. Am J Infect Control，2006，34（2）：64-68.

[5] CHUMBLER N R，WILLIAMS L S，WELLS C K，et al. Derivation and validation of a clinical system for predicting pneumonia in acute stroke[J].Neuroepidemiology，2010，34（4）：193-199.

[6] HOFFMANN S，MALZAHN U，HARMS H，et al.Development of a clinical score（A2DS2）to predict pneumonia in acute ischemic stroke[J]. Stroke，2012，43（10）：2617-2623.

[7] JI R，SHEN H，PAN Y，et al. Novel risk score to predict pneumonia after acute ischemic stroke[J].Stroke，2013，44（5）：1303-1309.

[8] 龔思引，周沐科，陳寧，等. 不同卒中相關(guān)肺炎預(yù)測量表在缺血性腦卒中患者中預(yù)測能力的比較[C]. //中華醫(yī)學(xué)會第十八次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編. 成都，2015.

[9] O'DONNELL M J，F(xiàn)ANG J，D'UVA C，et al. The PLAN score：a bedside prediction rule for death and severe disability following acute ischemic stroke[J].Arch Intern Med，2012，172（20）：1548-1556.

[10] WANG Y，CUI L，JI X，et al. The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events：design，rationale，and baseline patient characteristics[J]. Int J Stroke，2011，6（4）：355-361.

[11] GARNER J S，JARVIS W R，EMORI T G，et al.CDC de fi nitions for nosocomial infections[J]. Am J Infect Control，1988，16（3）：128-140.

[12] LIU L，WANG D，WANG Y，et al. Stroke and stroke care in China huge burden，signi fi cant workload，and a national priority[J]. Stroke，2011，42（12）：3651-2654.

[13] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組. 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志，2010，49（12）：1075-1078.

[14] 尚延昌，王淑輝，柏秀娟，等. 應(yīng)用A2DS2評分預(yù)測老年人群卒中后肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素[J]. J South Med Univ，2013，33（11）：1615-1619.

[15] 金迪，陳忠云，李婧，等. iScore、PLAN和ASTRAL評分對急性缺血性腦卒中患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值探討[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建，2014，9（3）：209-213.

[16] 鐘熟澄. PLAN和ASTRAL評分在急性缺血性卒中患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的應(yīng)用價(jià)值比較[J]. 白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2017，15（1）：88-89.

[17] WANG W Y，SANG W W，JIN D，et al. The Prognostic Value of the iScore，the PLAN Score，and the ASTRAL Score in Acute Ischemic Stroke[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26（6）：1233-1238.

[18] MATTISHENT K，KWOK C S，MAHTANI A. et al. Prognostic indices for early mortality in ischaemic stroke - meta-analysis[J]. Acta Neurol Scand，2016，133（1）：41-48.

[19] 楊俊芳，朱沂. 急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2014，25（24）：3616-3618.

[20] 王蓬蓮，趙性泉，王伊龍，等. 急性缺血性卒中患者住院期間患肺炎與近期及遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)研究[J]. 中華內(nèi)科雜志，2013，52（7）：554-556.