張長青，王伊龍，王春雪，劉麗萍，趙性泉，王擁軍，4

我國缺血性卒中患者的復(fù)發(fā)率較高[1]。目前預(yù)測缺血性卒中復(fù)發(fā)的常用量表有ESSEN卒中風(fēng)險量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）、改良ESSEN量表和卒中預(yù)后量表（Stroke Prognosis Instrument II，SPI-II）等[2-4]，但是上述量表未把新發(fā)梗死灶的影像學(xué)分布特征考慮在內(nèi)。雖然90 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)預(yù)測量表（Recurrence Risk Estimator at 90 days，RRE-90）把新發(fā)梗死灶的影像學(xué)分布特征作為預(yù)測卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測因素[5]，但卻未把責(zé)任腦動脈狹窄作為預(yù)測指標(biāo)。文獻(xiàn)報道缺血性卒中的復(fù)發(fā)與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、椎基底動脈的嚴(yán)重狹窄密切相關(guān)，而且后循環(huán)卒中患者的復(fù)發(fā)率較高、預(yù)后較差[6-7]。本研究分析新發(fā)梗死灶的影像學(xué)分布特征、責(zé)任腦動脈狹窄程度及后循環(huán)腦梗死對缺血性卒中患者復(fù)發(fā)的影響。此外，本研究將二級預(yù)防藥物的依從性以及入院時重要的癥狀和體征納入分析，以綜合分析多種因素對缺血性卒中患者預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究人群來自2007年10月-2009年6月前瞻性、多中心中國顱內(nèi)動脈粥樣硬化研究（Chinese IntraCranial AtheroSclerosis Study，CICAS）[8]。該研究共連續(xù)納入2864例在22家醫(yī)院就診的發(fā)病7 d內(nèi)、年齡18～80歲之間、非心源性缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者。排除了病情不穩(wěn)定需要監(jiān)護(hù)患者、入院前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分＞2的患者、未行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查者、有心源性栓塞危險因素（包括心房顫動、瓣膜性心臟病、心臟瓣膜置換術(shù)后等）的患者、病因不明或其他病因的卒中患者。同時本項研究還排除了ICAS研究中的TIA患者、發(fā)病后行靜脈或動脈溶栓或血管內(nèi)介入治療的患者。

1.2 研究方法 評價患者的頭顱MRI確定急性梗死灶的影像學(xué)分布特征（單發(fā)或多發(fā)急性梗死灶、分水嶺梗死、小的皮層梗死灶、流域性梗死）、責(zé)任腦動脈及責(zé)任腦動脈有無嚴(yán)重狹窄、缺血性卒中的停止卒中研究（Stop Stroke Study，SSS）-急性卒中org 10 172治療試驗(yàn)（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型。隨訪患者1年內(nèi)有無缺血性卒中或TIA的復(fù)發(fā)，通過單因素和多因素Cox回歸分析復(fù)發(fā)的危險因素。

1.3 頭顱MRI檢查 頭顱MRI檢查包括軸位T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、三維時間飛躍法磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）。顱內(nèi)動脈是否存在狹窄及狹窄程度通過MRA進(jìn)行評價[9]，顱外動脈是否存在狹窄以及狹窄程度使用對比增強(qiáng)MRA（contrast enhanced MRA，CE-MRA）或彩色多普勒超聲評價[10-12]。

DWI序列上見到≥2個互不相鄰的高信號病灶定義為多發(fā)性急性梗死灶。小的皮層梗死是指位于分水嶺區(qū)的最大直徑＜2 cm的皮層小梗死灶。流域性梗死是指最大直徑≥2 cm的梗死灶，累及皮層和皮層下結(jié)構(gòu)，并位于1個或1個以上的腦動脈分布區(qū)[13]。分水嶺梗死分為內(nèi)分水嶺梗死和皮層分水嶺梗死。內(nèi)分水嶺梗死是指位于半卵圓中心或放射冠并平行于側(cè)腦室的串珠樣分布的新發(fā)梗死灶。皮層分水嶺梗死可分為前皮層分水嶺梗死和后皮層分水嶺梗死[14]。缺血性卒中的病因亞型根據(jù)SSS-TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[15]。

1.4 隨訪和臨床預(yù)后評估 在缺血性卒中患者發(fā)病3個月、6個月和1年時對患者進(jìn)行隨訪，主要的預(yù)后指標(biāo)是1年內(nèi)缺血性卒中或TIA的復(fù)發(fā)情況。缺血性卒中復(fù)發(fā)是指突發(fā)神經(jīng)功能缺損惡化導(dǎo)致美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分較前增加4分或以上，或新發(fā)的腦血管病所致的持續(xù)超過24 h局灶性神經(jīng)功能缺損，并且在頭顱計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或MRI上無出血灶。TIA復(fù)發(fā)是指新發(fā)的腦或視網(wǎng)膜缺血所致的持續(xù)不超過24 h的局灶性神經(jīng)功能缺損。有多次復(fù)發(fā)的患者，計為1例復(fù)發(fā)，以第一次復(fù)發(fā)的時間作為復(fù)發(fā)時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SAS V9.1軟件進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示。使用單因素Cox回歸分析來篩選1年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素，所有單因素分析有意義的變量及年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病病史、抗栓藥物治療等前人研究顯示對復(fù)發(fā)有重要意義的變量納入多因素Cox分析。所有的分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 研究共入組1978例缺血性卒中患者。入院時最常見的癥狀和體征是面癱、單肢無力、構(gòu)音障礙和感覺障礙（表1）。分別有1039例（52.5%）、837例（42.3%）和647例（32.7%）有70%以上程度的責(zé)任腦動脈狹窄、多發(fā)急性梗死灶和分水嶺梗死，1287例（65.1%）分類為大動脈粥樣硬化分型缺血性卒中（表2）。

2.2 缺血性卒中或TIA一年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素95例患者（4.8%）一年內(nèi)缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)。單因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)：發(fā)病時有視野缺損、眩暈、復(fù)視、吞咽困難的患者1年內(nèi)缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高（表1）。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性卒中或卒中病史、入院時NIHSS評分較低、發(fā)病前mRS評分較高、發(fā)病前3個月內(nèi)有反復(fù)TIA發(fā)作、責(zé)任腦動脈狹窄程度≥70%、新發(fā)多個梗死灶、SSS-TOAST分型為大動脈粥樣硬化性是1年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素（表2）。

表1 缺血性卒中患者入院時的癥狀和體征

多因素Cox回歸發(fā)現(xiàn)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史[風(fēng)險比（hazard ratio，HR）2.53，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.42～4.51，P=0.002]、缺血性卒中病史（HR1.80，95%CI1.07～3.02，P=0.03）、缺血性卒中發(fā)病前3個月內(nèi)有反復(fù)TIA發(fā)作（HR11.8，95%CI6.97～20.1，P＜0.001）、責(zé)任腦動脈狹窄程度≥70%（HR5.43，95%CI1.75～16.9，P=0.003）和后循環(huán)缺血性卒中（HR1.90，95%CI1.21～3.00，P=0.006）是1年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素（表3）。

表2 一年內(nèi)缺血性腦血管病復(fù)發(fā)危險因素的單因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究中，1年內(nèi)缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)率為4.8%。在校正其他因素后，責(zé)任腦動脈狹窄程度≥70%是缺血性腦血管病復(fù)發(fā)的危險因素，與之前的研究結(jié)論相符[6]。研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的動脈狹窄可以導(dǎo)致動脈遠(yuǎn)端供血腦組織的低灌注，不穩(wěn)定斑塊的脫落可以導(dǎo)致動脈至動脈栓塞，斑塊阻塞小穿支動脈亦可導(dǎo)致穿支動脈分布區(qū)的缺血性卒中[16]。

多項研究發(fā)現(xiàn)卒中前TIA發(fā)作是缺血性卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)的重要危險因素[4-5，17]，本研究也顯示卒中前3個月內(nèi)反復(fù)TIA發(fā)作是缺血性腦血管病復(fù)發(fā)的危險因素。責(zé)任腦動脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致的反復(fù)的栓子脫落或供血動脈遠(yuǎn)端腦組織的低灌注，既可以是反復(fù)TIA發(fā)作的原因，也可以是缺血性卒中復(fù)發(fā)的原因[18-20]。對反復(fù)TIA發(fā)作的患者進(jìn)行腦組織和腦血管方面的評估并給予有針對性的治療，有助于降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險[21]。

有研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)卒中患者的復(fù)發(fā)和殘障風(fēng)險高于前循環(huán)患者[22-23]。本研究中入院時有眩暈、復(fù)視、視野缺損等后循環(huán)卒中的癥狀或體征患者的復(fù)發(fā)率較高。在多因素Cox回歸分析校正責(zé)任動脈嚴(yán)重狹窄等其他因素后，后循環(huán)卒中患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險仍是前循環(huán)患者的1.9倍。因此有必要對后循環(huán)卒中患者給予及時的影像學(xué)檢查和積極有效的治療。

本研究結(jié)果還顯示合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者復(fù)發(fā)率較高。既往研究也發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史是缺血性卒中復(fù)發(fā)的危險因素[2-3]。頸動脈分布區(qū)缺血性卒中也是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的等危癥，頸動脈內(nèi)膜厚度與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)[24]。因此，缺血性腦血管病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病密切相關(guān)的，有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史的缺血性卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。

表3 一年內(nèi)缺血性腦血管病復(fù)發(fā)危險因素的多因素Cox回歸分析結(jié)果

本研究的研究對象為住院的缺血性卒中患者，而且排除了那些臨床癥狀較重、需要持續(xù)監(jiān)護(hù)、發(fā)病前存在殘障、不能配合頭顱MRI檢查的患者，這可能導(dǎo)致選擇偏倚。其次，部分患者顱外動脈狹窄程度是根據(jù)CE-MRA評價，而部分患者是根據(jù)頸部血管彩超評價，這可能導(dǎo)致可比性存在差異。

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