孫林，王佳偉，2

腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous-sinus thrombosis，CVST）發(fā)病率約為（3～4）/100萬，其病死率可高達4.39%[1]。CVST累及的部位有皮質淺靜脈、大腦深靜脈和硬腦膜竇。與腦動脈血栓形成不同，CVST發(fā)病率相對較低，病因、病變部位不同，臨床表現(xiàn)及體征各異，缺乏特異性，容易造成誤診或漏診。近年來隨著影像技術發(fā)展，對CVST有了更深入的認識，其診斷率及治愈率有了明顯的提高?，F(xiàn)回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以“視力障礙”就診、后診斷為CVST的患者資料，探討此類疾病的可能發(fā)病機制、臨床診斷治療，進一步認識以視力障礙為主要表現(xiàn)CVST的特點。

1 資料和方法

1.1 病例資料 連續(xù)收集2004年1月-2016年7月在首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療、以視力障礙癥狀就診的CVST（不包括海綿竇血栓形成）患者，均符合《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷與治療指南》的診斷標準[2]，并經(jīng)頭部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、計算機斷層掃描靜脈造影（computed tomography venography，CTV）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）和（或）數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）證實。

1.2 研究方法 回顧性分析腦靜脈竇血栓形成患者的臨床資料，包括患者的年齡、性別、既往史、病程[分為亞急性（4 d～1月）和慢性（＞1月）]；分析患者病因及臨床誘發(fā)因素；臨床表現(xiàn)癥狀、體征；腦脊液檢查、影像學檢查及治療等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計方法 本研究為描述性研究，其中計量資料符合正態(tài)分布，用表示，計數(shù)資料以率表示。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入34例患者，其中男性18例（52.9%），女性16例（47.1%），男女比例為1∶0.89，年齡14～61歲，平均（36.1±12.9）歲。其中，≤18歲者1例（2.9%），為男性；19～45歲者24例（70.6%），男性12例（35.3%），女性12例（35.3%）；46～60歲者8例（23.5%），男性4例（11.8%），女性4例（11.8%）；＞60歲者1例（2.9%），為女性。亞急性起病11例（32.4%），慢性發(fā)病23例（67.6%）（表1）。

2.2 病因及誘發(fā)因素 本組患者中有感染因素者5例（14.7%），非感染因素引發(fā)疾病者29例（85.3%）（表2）。

2.3 臨床癥狀及體征 本組患者臨床癥狀中以視力下降最常見，共29例（85.3%），其中雙眼視力下降23例（67.6%），單眼視力下降6例（17.6%），嚴重視力損害（顯然驗光＜0.1）14例（41.2%）；陣發(fā)性黑蒙8例（23.5%）（其中4例合并視力下降）；復視1例（2.9%）。視力障礙伴有頭痛9例（26.5%），伴眼痛1例（2.9%），伴頸痛1例（2.9%），伴耳鳴2例（5.9%），伴頭暈1例（2.9%），伴癥狀性癲癇2例（5.9%）（表1）。

表1 34例靜脈竇血栓患者人口學資料、臨床表現(xiàn)及影像學特點

表2 34例靜脈竇血栓病因及誘發(fā)因素分析

本組患者主要體征為視盤水腫29例（85.3%），其中雙眼視盤水腫27例（79.4%），單眼視盤水腫2例（5.9%）；靜態(tài)視野損害28例（82.4%），其中嚴重視野缺損（彌漫性視野缺損或全視野缺損）18例（52.9%），雙眼受累11例（32.4%），單眼受累7例（20.6%）。

2.4 腰椎穿刺 33例患者行腰穿檢查，顱內(nèi)壓＜180 mm H2O 1例（3.0%），顱內(nèi)壓180～330 mm H2O 14例（42.5%），顱內(nèi)壓＞330 mm H2O 18例（54.5%）。腦脊液常規(guī)異常（總細胞數(shù)及白細胞增高）3例（9.1%），腦脊液生化異常（主要為糖和總蛋白增高）9例（27.3%）。

2.5 影像學檢查 34例患者行頭CTV/MRI/MRV/DSA檢查，7例（20.6%）僅有1個部位靜脈竇或靜脈血栓形成；9例（26.5%）出現(xiàn)2個靜脈竇或靜脈血栓；7例（20.6%）血栓累及3個靜脈竇或靜脈；7例（20.6%）有4個靜脈竇或靜脈血栓形成；2例（5.9%）累及5個靜脈竇或靜脈；分別累及6個及7個靜脈竇者各1例（2.9%）（表3）。發(fā)生血栓頻度最多為乙狀竇25例（73.5%），而后依次為橫竇24例（70.6%），頸內(nèi)靜脈10例（29.4%），上矢狀竇9例（26.5%），竇匯6例（17.6%），下矢狀竇3例（8.8%），直竇及大腦大靜脈各1例（2.9%）。僅有5例（36.4%）出現(xiàn)受累靜脈引流區(qū)腦組織或腦膜病變，10例（29.4%）表現(xiàn)為視神經(jīng)信號異常，視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔增寬9例（26.5%），而16例（47.1%）無腦實質損害或陳舊病變，MRI上表現(xiàn)為部分空蝶鞍13例（38.2%），表現(xiàn)為空蝶鞍3例（8.8%）。

2.6 實驗室檢驗及治療效果 23例患者行D-二聚體檢驗，僅有6例（26.1%）D-二聚體≥0.5 mg/L，33例給予治療（1例為住院1d的患者，未治療），給予甘露醇、醋甲唑胺、低分子肝素或華法林治療，18例（54.5%）臨床癥狀好轉，15例（45.5%）無明顯改善。

表3 34例患者靜脈竇血栓常累及部位一覽

3 討論

腦靜脈竇血栓形成最早報道于1825年，該病發(fā)病率較低，成人3～4/100萬，兒童7/100萬，是腦血管疾病中較為少見的類型[3]。典型CVST有如下臨床特點：①各年齡段均可發(fā)病，以青壯年為主，女性多于男性。②常見的病因有感染因素（如耳鼻、顏面部、扁桃體、顱內(nèi)感染等），非感染因素（口服避孕藥、自身免疫性疾病、妊娠及產(chǎn)褥、激素替代治療、外傷等），還有部分為原因不明。③多為急性或亞急性發(fā)病。④主要癥狀為頭痛、惡心、嘔吐、癲癇、視盤水腫等，嚴重者可能導致意識障礙甚至死亡。CVST的臨床表現(xiàn)沒有特異性，易漏診或誤診，據(jù)報道誤診率高達50%[4]。

本組研究發(fā)現(xiàn)以視力障礙為主要表現(xiàn)的CVST可見于各個年齡段，以青中年為主，沒有明顯的性別差異，這與以往文獻報道以女性為主不同[5-6]。本組病因以非感染因素為主（85.3%），感染因素僅占5例（14.7%），非感染因素中又以血液系統(tǒng)病變所占比例最大。發(fā)病形式多為亞急性和慢性隱匿發(fā)病，病程最長可遷延2年，與以往文獻報道的急性和亞急性起病方式不同。臨床表現(xiàn)以視力障礙、視盤水腫、視野缺損和顱內(nèi)壓明顯增高為特點，這與文獻報道的CVST臨床特點不完全相符[6-7]。這可能與本組病例多為慢性靜脈竇血栓形成、部分可能與靜脈竇先天發(fā)育異常有關，與經(jīng)典的CVST起病形式、臨床表現(xiàn)、發(fā)展及轉歸不同[8]。

本組47.1%患者影像學上表現(xiàn)為部分空蝶鞍或空蝶鞍，視神經(jīng)信號異常和視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔增寬分別為29.4%和26.5%，多個靜脈竇可有血栓形成。MRI上可出現(xiàn)視神經(jīng)及其周圍蛛網(wǎng)膜下腔改變，提示臨床若發(fā)現(xiàn)有慢性雙眼視力損害患者，應盡早查眼底及靜態(tài)視野檢查，如有異常進一步檢查頭MRV/CTV，必要時行DSA，可早期發(fā)現(xiàn)靜脈竇病變。

DSA是確診CVST的金標準，其直接征象為腦靜脈竇不顯影或充盈缺損；間接征象為皮質靜脈擴張、迂曲，顯影時間延長。MRI結合MRV是診斷CVST的首選方法，文獻報道診斷敏感率達90%以上[9]。本組病例MRI顯示多數(shù)病例為空蝶鞍或部分空蝶鞍，視神經(jīng)信號異常及其周圍蛛網(wǎng)膜下腔增寬，腦內(nèi)新發(fā)病灶少，頭MRV或頭CTV聯(lián)合DSA能很好地顯示靜脈竇血栓形成。

CVST治療原則包括病因治療、對癥治療、抗凝治療、溶栓治療和介入治療?？鼓侵委烠VST的一線藥物，2011年美國心臟學會/美國卒中學會CVST的診斷和治療指南指出，一經(jīng)確診為CVST的患者，如無禁忌證，應立即啟動抗凝治療，伴有顱內(nèi)出血不是抗凝治療的禁忌證（Ⅲa級推薦，B級證據(jù)）[10]。為了減少CVST復發(fā)，原發(fā)性CVST需抗凝治療3個月，遺傳性或繼發(fā)性CVST需抗凝治療6～12個月，而長期服用抗凝藥無益[11]。目前無證據(jù)表明靜脈溶栓治療優(yōu)于抗凝治療，這可能與該病明確診斷時間較遲，患者已失去最佳溶栓時間窗有關。血管內(nèi)介入治療被認為是治療CVST最有效的方法，有報道總有效率為100%，但該技術尚處于待完善階段，安全性和有效性有待多中心研究進一步證實[12]。本組病例除了給予抗凝治療外，針對顱高壓給予口服醋甲唑胺治療，顯示有一定輔助治療效果。

本文為回顧性研究，樣本量偏小，且為單中心數(shù)據(jù)，可能存在選擇偏倚。后期計劃進行更大樣本量的前瞻性研究，以對以視力障礙為主要表現(xiàn)的CVST的臨床特點和治療策略進一步研究。

[1] BORHANI HAGHIGHI A，EDGELL R C，CRUZFLORES S，et al. Mortality of cerebral venous-sinus thrombosis in a large national sample[J]. Stroke，2012，43（1）：262-264.

[2] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組卒中診治指南編寫組. 中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2012，45（11）：818-823.

[3] 靜脈和靜脈竇血栓形成診治的多中心專家共識組. 顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成診治的專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志，2013，52（12）：1088-1090.

[4] 勞鋒華，胡宇云. 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的血管內(nèi)介入治療[J]. 臨床合理用藥，2010，3（10）：110.

[5] 尹西，蒲傳強，田成林，等. 350例腦靜脈竇血栓患者臨床特點研究[J]. 中風與神經(jīng)疾病雜志，2015，32（6）：529-531.

[6] 劉想林，徐平，文俊. 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成30例臨床分析[J]. 中外醫(yī)學研究，2016，14（4）：111-113.

[7] 李勍，楊雪榮，陸明佳，等. 顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成32例的臨床和影像分析[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（27）：146-149.

[8] FERRO J M，CANHAO P. Cerebral venous sinus thrombosis：update on diagnosis and management[J].Curr Cardiol Rep，2014，16（9）：523.

[9] 葉景，張小軍，王守森，等. 腦靜脈及靜脈竇血栓形成的磁共振靜脈血管成像研究進展[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（1）：57-59.

[10] SAPOSNIK G，BARINAGARREMENTERIA F，BROWN R D，et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2011，42（4）：1158-1192.

[11] MASUHR F，MEHRAEIN S，EINHAUP K.Cerebral venous and sinus thrombosis[J]. J Neurol，2004，251（1）：11-23.

[12] 彭明強，林興建，夏成才，等. 腦靜脈竇血栓形成20例臨床分析[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志，2014，22（6）：428-431.