李然，李文文，胡曉明，王佳偉，景筠

眼肌麻痹是神經內科及眼科的常見癥狀與體征。引起眼肌麻痹的病因復雜，有血管性、自身免疫性、感染性、占位性、遺傳性、代謝性等不同病因。血管病相關性眼肌麻痹的病變部位既可以是支配眼球運動的顱神經，也可以是位于腦干的眼球運動神經核團及其聯(lián)系纖維，以及腦干以上的中樞神經系統(tǒng)。本文總結了126例血管病相關性眼肌麻痹的臨床資料，對其病因、臨床特點進行分析，并對預后進行觀察。

1 材料與方法

1.1 研究對象和方法 回顧性收集2012年12月-2016年7月在首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院神經內科以“眼肌麻痹”就診的住院患者的臨床資料，納入確診為血管病相關性眼肌麻痹患者，排除自身免疫性、感染性、占位性、遺傳性、代謝性、外傷性等因素所致的眼肌麻痹，排除血管病病因不確切者。

收集患者的臨床表現(xiàn)、既往史、實驗室檢查（包括血常規(guī)、生化常規(guī)、風濕免疫相關指標、血清及腦脊液的病毒、梅毒、結核、布氏桿菌、真菌、寄生蟲等檢查）；影像學檢查，如頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、眼眶和海綿竇MRI、CT血管造影或數(shù)字減影血管造影等；部分患者的肌肉活檢、脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）基因檢測結果。對入組患者隨訪至2016年9月，記錄患者眼肌麻痹的緩解時間。緩解定義為眼肌麻痹癥狀、體征完全消失。

對入組患者的病因進行分析，比較不同病因患者上述臨床資料的差異。

1.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier曲線比較緩解時間。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 研究結果

2.1 患者的基本資料 研究共納入126例血管病相關性眼肌麻痹患者，年齡37.7～90.3歲，平均年齡63.4歲，其中男性89例（70.6%），女性37例（29.4%）。微血管缺血性（microvascular ischemic，MVI）病變?yōu)檠懿∠嚓P性眼肌麻痹最常見病因；其次為腦干梗死，其中包括3例核間性眼肌麻痹（internuclear ophthalmoplegia，INO）；動脈瘤、眼肌麻痹性偏頭痛（ophthalmoplegic migraine，OM）、頸內動脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistulas，CCFs）為相對較少見的病因。不同病因患者中性別、頭痛或眼眶痛、瞳孔受累的比例比較有顯著差異。MVI病變、腦干梗死、動脈瘤均多見于男性患者，且發(fā)病平均年齡在60歲以上；眼肌麻痹性偏頭痛多見于女性患者，平均發(fā)病年齡相對較?。?9.5% MVI病變患者伴有頭痛或眶周痛，7%患者瞳孔受累；腦干梗死患者頭痛或眼眶疼痛癥狀較少；2/3動脈瘤患者伴有頭痛或眼眶痛；眼肌麻痹性偏頭痛和海綿竇動靜脈瘺患者頭痛、動眼神經麻痹癥狀突出（表1）。

2.2 微血管缺血性病變與腦干梗死臨床特點比較 本研究中MVI病變患者常累及動眼神經（59例，57.3%），其余依次為外展神經（27例，26.2%）、滑車神經（17例，16.5%）。腦干梗死以動眼神經核團受累最常見（12例，70.6%），其次為內側縱束（3例，17.6%），滑車、外展神經核團受累各1例（5.9%）。MVI病變患者單眼病變比例、復視癥狀發(fā)生率、頭痛或眼眶痛的比例高于腦干梗死患者，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 眼球運動神經微血管缺血性病變與腦干梗死預后分析 共隨訪52例眼球運動神經MVI病變患者、8例腦干梗死患者，隨訪時間的中位數(shù)為18.5月（10.0月，34.5月）。MVI病變和腦干梗死患者的緩解率分別為88.5%（46例）和87.5%（7例），差異無統(tǒng)計學意義（圖1）。動眼、滑車及外展神經MVI病變患者的緩解率分別為89.7%（26/29）、72.7%（8/11）和100%（12/12），緩解率差異也無統(tǒng)計學意義。

Kaplan-Meier曲線圖顯示，動眼神經MVI病變緩解時間估計值中位數(shù)3.7月（3.2月，4.2月），滑車神經MVI病變緩解時間估計值中位數(shù)2.9月（2.2月，3.6月），外展神經MVI病變緩解時間估計值中位數(shù)3.5月（2.4月，4.6月）（圖2）。

3 討論

本研究顯示，MVI病變?yōu)檠懿∠嚓P性眼肌麻痹主要病因，常見血管病危險因素為高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及酗酒。文獻報道糖尿病、高血壓是MVI病變常見的危險因素[1-2]。Sanjay V Patel等[3]研究認為同時患有高血壓及糖尿病，則MVI病變的發(fā)生率將提高8倍，說明高血壓會影響糖尿病患者MVI病變的發(fā)生率。本研究中僅19.4%的MVI病變患者伴有糖尿病，考慮與患者空腹血糖和糖化血紅蛋白正常、未監(jiān)測餐后血糖及未行口服葡萄糖耐量實驗有關，還可能與患者血糖異常較輕未達糖尿病診斷標準有關。

本研究中，MVI病變最常累及動眼神經，其次為外展神經，而滑車神經較少。有文獻報道，MVI病變多累及動眼神經，而很少單獨累及滑車神經，但也有報道外展神經最常受累[1，4-7]。之所以滑車神經受累較少，考慮與臨床神經內科醫(yī)師對滑車神經麻痹識別不足有關。

本研究所涉及的血管病相關性眼肌麻痹不同病因均可伴有前額部或眼眶周圍疼痛。有研究顯示，無論是否伴有糖尿病，MVI病變均可出現(xiàn)前額部或眼眶周圍疼痛，疼痛的發(fā)生率高達62%，以動眼神經最常見（77%），滑車神經最少見；動眼神經麻痹伴有的疼痛程度較外展神經麻痹嚴重[6]。MVI病變之所以可伴有疼痛，其發(fā)生機制可能是由于三叉神經眼支在動眼神經和外展神經有少量分布[8-9]。因此，對于伴有疼痛的眼肌麻痹患者，需要詳細詢問疼痛發(fā)生的部位、性質及其他伴隨癥狀，必要時需完善相關影像學檢查以除外其他病變。

本研究所涉及的血管病相關性眼肌麻痹不同病因均可累及瞳孔，而瞳孔受累的發(fā)生率及程度與病因有關。壓迫性病變發(fā)生率高，往往為完全性損害，程度重；缺血性病變發(fā)生率低，程度輕。MVI病變患者的瞳孔可受累，但受累程度較輕，多不超過1 mm[2，10]。這是因為MVI病變主要累及神經的中央部分，而支配瞳孔運動的纖維行走于動眼神經上方周邊部，故缺血對其造成的影響輕[11]。

表1 不同病因血管病相關性眼肌麻痹患者臨床資料比較

表2 眼球運動神經微血管缺血性病變與腦干梗死臨床特點比較

本研究顯示腦干梗死以動眼神經核受累最常見（70.6%），其原因是動眼神經的核團分布相對彌散，微小栓子可以僅影響動眼神經的一個亞核，表現(xiàn)不全動眼神經麻痹[12]。值得注意的是，17例腦干梗死患者中包含3例INO患者，提示INO的發(fā)生率也不低。有文獻報道，38%的INO由腦干梗死導致，INO可以是腦干梗死唯一或主要的癥狀[13-14]。由于MVI病變和腦干梗死有共同的起病形式、臨床表現(xiàn)、危險因素，因此，對于起病年齡較大的眼肌麻痹患者應常規(guī)行顱腦MRI檢查，以鑒別腦干梗死。

本研究有2例OM患者，均為女性，起病年齡分別為37.7歲和45.6歲，均表現(xiàn)為上瞼下垂、復視等癥狀，瞳孔均有受累。OM常兒童期起病，但首次發(fā)病也可在成年期[15]。OM以動眼神經受累最常見，但也可以外展神經受累起病，表現(xiàn)為偏頭痛樣偏側頭痛伴眶周痛，同時伴隨或隨后出現(xiàn)疼痛同側眼肌麻痹[4，15-18]。OM患者早期瞳孔多不受累，后期瞳孔對光反射及調節(jié)反射可受累[19]。有研究認為，頸動脈及基底動脈管壁腫脹壓迫供應顱神經的小血管導致缺血進而導致發(fā)病，還有觀點認為，偏頭痛發(fā)作時，血管痙攣導致的可逆性血-神經屏障功能障礙是其發(fā)病機制[20-21]。Laura Miglio等[21]認為，偏頭痛、動眼神經麻痹、動眼神經根處增粗強化即可診斷OM。該病是一種自限性疾病，可自發(fā)緩解，也可采用激素治療，且能較快緩解癥狀[4]。

圖1 眼球運動神經MVI與腦干梗死預后比較的Kaplan-Meier曲線圖

圖2 三種眼球運動神經MVI預后比較的Kaplan-Meier曲線圖

研究顯示，90%的MVI患者可在6個月內完全緩解，而且受累神經不同，恢復期長短不一，如81.8%的動眼神經麻痹患者多在起病3個月內緩解，而90%的滑車神經和60%外展神經麻痹患者會在發(fā)病后9個月內恢復[2]。本研究結果提示外展神經MVI病變預后較好，滑車神經MVI病變預后略差，但無論哪種眼球運動神經MVI病變，大部分患者可在起病6個月內恢復。

本研究為回顧性分析，在之后的研究中應進行前瞻性的試驗對本研究結果進行驗證。

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