王斌

摘要：隨著衛(wèi)生體制的改革，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能也得到了進(jìn)一步細(xì)化。指導(dǎo)基層醫(yī)院工作，對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行檢查與督導(dǎo)也是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要任務(wù)之一。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)工作者，在基層工作中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量抓得很到位，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益也很重視，但是對(duì)醫(yī)院管理手段——醫(yī)院內(nèi)控管理卻走入了一些誤區(qū)。這些誤區(qū)普遍地存在，因此有必要在此加以說(shuō)明。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)控；管理；問(wèn)題；對(duì)策

從醫(yī)院這個(gè)角度，醫(yī)院同時(shí)具有提供社會(huì)服務(wù)質(zhì)量以及創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益的雙重職能。在效益第一的今天，天平的砝碼視乎落在了效益的一邊。但是我們還知道，全面平衡才是有利于一切事物向前發(fā)展的，一條腿走路是永遠(yuǎn)達(dá)不到最佳效果的。那么如何才能達(dá)到人、財(cái)、物等資源的合理整合，讓醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中良性健康發(fā)展呢？?jī)?nèi)控管理是醫(yī)院自我監(jiān)督、自我檢測(cè)、自我完善的重要手段，是將整體資源優(yōu)化組合的重要工具。

一、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)控管理的重要意義

首先，確保醫(yī)院健康有序地發(fā)展。內(nèi)控的目標(biāo)之一就是合法合規(guī)地經(jīng)營(yíng)，所以強(qiáng)化內(nèi)控管理，可以起到二次監(jiān)督的目的，有效地預(yù)防中飽私囊、違法違紀(jì)行為的發(fā)生。其次，可以促進(jìn)醫(yī)療體制改革的深化。內(nèi)控管理可以綜合提高全員的認(rèn)識(shí)以及業(yè)務(wù)能力，這也是醫(yī)療體制改革的最基本要求。最后，提高了服務(wù)質(zhì)量，減少了醫(yī)患糾紛。內(nèi)控管理可以有效地改善內(nèi)部環(huán)境，以此適應(yīng)外部需求，提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立服務(wù)第一、病人第一也是醫(yī)院內(nèi)控管理目的之一。

二、目前多數(shù)醫(yī)院內(nèi)控管理的現(xiàn)狀

當(dāng)下技術(shù)、效益、患者成為醫(yī)院的工作的核心，內(nèi)控與醫(yī)院的規(guī)章制度以及財(cái)務(wù)規(guī)定卻混在一起，甚至有的領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為內(nèi)控就是將收支加以平衡，有的部門(mén)認(rèn)為內(nèi)控就是財(cái)務(wù)本職工作，與其它部門(mén)關(guān)系不大，有的人認(rèn)為內(nèi)控就是檢查。在上述錯(cuò)誤意識(shí)支配下，內(nèi)控框架形同虛設(shè)，運(yùn)行如同走過(guò)場(chǎng)，結(jié)果沒(méi)評(píng)價(jià)，作用無(wú)法發(fā)揮，這樣的內(nèi)控沒(méi)有與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)一致，這將是短期行為，最后導(dǎo)致考核不標(biāo)準(zhǔn)，分配不公平，人才流失，風(fēng)險(xiǎn)增大，給醫(yī)院帶來(lái)了許多不利因素。

三、醫(yī)院內(nèi)控問(wèn)題的成因

隨著私立醫(yī)院、外資獨(dú)資醫(yī)院、聯(lián)合醫(yī)院的引入，上述問(wèn)題在公立醫(yī)院逐步暴露。管理靠金錢，人才靠挖墻腳，服務(wù)靠效益，這樣的理念會(huì)導(dǎo)致人員素質(zhì)不高、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱、監(jiān)督不到位、企業(yè)文化不濃厚、會(huì)計(jì)信息失真、成本管控不全面等問(wèn)題。

（一）認(rèn)識(shí)與素質(zhì)的偏差，導(dǎo)致內(nèi)控流于形式

人的素質(zhì)決定一個(gè)人的認(rèn)識(shí)，人的大腦支配人體行動(dòng)。認(rèn)識(shí)上的偏差將內(nèi)控與效益以及醫(yī)院發(fā)展對(duì)立起來(lái)。領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)停留在抓醫(yī)院規(guī)模、抓醫(yī)療質(zhì)量、抓經(jīng)濟(jì)效益而偏離了法律道德的軌跡，如果不用內(nèi)控加以規(guī)范就出現(xiàn)了設(shè)備的盲目購(gòu)置、責(zé)權(quán)利的嚴(yán)重背離；部門(mén)的認(rèn)識(shí)停留在自身利益，而與醫(yī)院整體利益相背離，于是出現(xiàn)部門(mén)之間的不配合，甚至相互推諉；財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)與認(rèn)識(shí)不高，導(dǎo)致其行為偏離會(huì)計(jì)法的基本要求，上述看似小毛病卻會(huì)導(dǎo)致內(nèi)控流于形式。

（二）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱

一提到風(fēng)險(xiǎn)，一些人認(rèn)為醫(yī)院只存在醫(yī)院糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，其它風(fēng)險(xiǎn)不大，其實(shí)不然。

1. 盲目購(gòu)進(jìn)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院的確需要高科技設(shè)備做支撐，但是設(shè)備的購(gòu)進(jìn)要考慮實(shí)用性與效益性，而不能單單從規(guī)模與聲譽(yù)出發(fā)盲目采購(gòu)，結(jié)果由于地理環(huán)境以及技術(shù)問(wèn)題，出現(xiàn)設(shè)備不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，高額的投入給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來(lái)極大風(fēng)險(xiǎn)。

2. 高薪聘用職業(yè)道德不佳的人員導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院需要高尖端的技術(shù)核心人員，有的醫(yī)院為了立竿見(jiàn)影而省略了人才培養(yǎng)階段，一步到位，高薪聘請(qǐng)核心技術(shù)人員。一些醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺乏的人，因錢而來(lái)，他們?cè)诩夹g(shù)上隱瞞，在業(yè)務(wù)上，不搞傳幫帶，在金錢上斤斤計(jì)較，隨意跳槽。他們的出現(xiàn)，短期看似為醫(yī)院創(chuàng)造了效益，長(zhǎng)遠(yuǎn)看，醫(yī)院將失去雄厚的師資力度，讓技術(shù)出現(xiàn)斷層，同時(shí)還會(huì)影響其他醫(yī)護(hù)人員的工作熱情，最終影響醫(yī)院的整體發(fā)展。

3. 往來(lái)賬管理不善導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療體制改革后，醫(yī)保體系逐步得到完善。醫(yī)保體系在給百姓帶來(lái)了益處的同時(shí)，也給醫(yī)院的往來(lái)賬管理帶來(lái)了一定難度。但是有些醫(yī)院只忙于創(chuàng)收、忙于效益，卻忽視了應(yīng)收賬款的管理。一些醫(yī)院沒(méi)有專門(mén)的往來(lái)賬管理人員，也沒(méi)有及時(shí)地與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行對(duì)賬、核賬，更沒(méi)有對(duì)賬齡進(jìn)行分析；對(duì)一些住院押金不及時(shí)催繳與結(jié)算等，上述行為將嚴(yán)重影響醫(yī)院的資金運(yùn)轉(zhuǎn)，甚至增加醫(yī)院壞賬、呆賬。

（三）會(huì)計(jì)核算體系有待于完善

1. 在固定資產(chǎn)計(jì)提上方法不科學(xué)。醫(yī)療設(shè)備科技含量高、周轉(zhuǎn)快，但是有的醫(yī)院還在采用直線平均法計(jì)提， 沒(méi)有定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行減值測(cè)試，從而導(dǎo)致資產(chǎn)流失。

2. 在建工程結(jié)轉(zhuǎn)不及時(shí)。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)院的改擴(kuò)建工程也不斷加大，但是在建工程的結(jié)轉(zhuǎn)卻不是很及時(shí)，甚至出現(xiàn)了工程早已竣工使用，賬目還不結(jié)轉(zhuǎn)，從而影響財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性。

3. 成本核算不準(zhǔn)確。目前多數(shù)醫(yī)院對(duì)各個(gè)部門(mén)的成本考核都停留在表面現(xiàn)象上，沒(méi)有深層次挖掘，從而導(dǎo)致考核不嚴(yán)謹(jǐn)，引發(fā)部門(mén)之間矛盾。如設(shè)備的折舊沒(méi)有分?jǐn)偟礁鱾€(gè)部門(mén)，而是進(jìn)入全院的管理費(fèi)用；內(nèi)部制藥產(chǎn)生的成本沒(méi)有在有關(guān)部門(mén)分?jǐn)?；后期服?wù)沒(méi)有進(jìn)入科室攤銷而是納入全院成本。這些問(wèn)題小到影響個(gè)人利益，大到影響醫(yī)院整體利益。

四、改善內(nèi)部控制的有效對(duì)策

在許多醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院，上述問(wèn)題是客觀存在的，作為一名從事醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者應(yīng)從以下方面入手。

（一）提升意識(shí)，創(chuàng)造良好的內(nèi)控環(huán)境

首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要開(kāi)好這個(gè)頭，要提升理念，領(lǐng)導(dǎo)全院醫(yī)護(hù)人員積極參與到內(nèi)控管理中來(lái)。其次要成立專門(mén)的內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組，要依據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略以及目標(biāo)制定切合實(shí)際的內(nèi)控方案，這個(gè)方案要確保組織框架相互制衡性，即政企要分開(kāi)，如院長(zhǎng)不能兼書(shū)記，并將方案詳細(xì)分解，將責(zé)任落實(shí)到部門(mén)、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭，并且要確保無(wú)論是縱向還是是橫向都能相互制衡。

（二）提升整體人員素質(zhì)

醫(yī)院的內(nèi)控從設(shè)計(jì)者到執(zhí)行者以及再到監(jiān)督者，都是由人去執(zhí)行的，因此無(wú)論是醫(yī)護(hù)人員還是其他管技人員綜合素質(zhì)十分重要。培養(yǎng)他們崇高的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)道德教育十分必要。通過(guò)文化精髓的正確引導(dǎo)，通過(guò)新聞報(bào)道的影響以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，讓醫(yī)院職工正確地處理好金錢與職業(yè)、個(gè)人與醫(yī)院的關(guān)系。

（三）成立內(nèi)審機(jī)構(gòu)，降低風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

僅僅強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是不夠的，必須成立一套完整科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管控體系，同時(shí)更要有一個(gè)有效的監(jiān)督機(jī)構(gòu)加以監(jiān)督，內(nèi)審在這方面起到了重要的作用。因此醫(yī)院要成立一個(gè)獨(dú)立于財(cái)務(wù)之上，對(duì)內(nèi)控管理委員會(huì)負(fù)責(zé)的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)無(wú)論在人員的配置上，還是在崗位的設(shè)置上，都要有明顯的獨(dú)立性與權(quán)威性。另外該機(jī)構(gòu)在人員配備上還要吸收一些社會(huì)監(jiān)督人員，以確保監(jiān)督的效果與質(zhì)量。不能只要結(jié)果不要過(guò)程，還要注意監(jiān)督的過(guò)程與結(jié)果的整合，以此達(dá)到將錯(cuò)誤扼殺在搖籃中，從而將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

（四）強(qiáng)化全面的基礎(chǔ)上突出重點(diǎn)

首先內(nèi)控具有全面性，而不是僅僅財(cái)務(wù)制度的考核，因此無(wú)論是在醫(yī)療技術(shù)上，還是在職業(yè)道德上，都要做到全面平衡，對(duì)于那些有技術(shù)無(wú)醫(yī)德的人員要采取一些手段，讓他們轉(zhuǎn)變觀念，同時(shí)醫(yī)院也要重點(diǎn)培養(yǎng)一些德藝全面發(fā)展的人才。對(duì)于一些重要的崗位，不管是基層住院處，還是機(jī)關(guān)的核算中心，都要有專人專門(mén)管理，更要定期地將資金的走向加以匯報(bào)。對(duì)于往來(lái)賬以及重要指標(biāo)要有分析，分析的結(jié)果要有反饋。

五、結(jié)論

總之，作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理工作者，在對(duì)下屬醫(yī)院的走訪調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院在內(nèi)控管理上的不足，提出了一些膚淺的看法，其宗旨在于促進(jìn)醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)與部門(mén)上下相互協(xié)作，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，將內(nèi)控工作辦得有聲有色，真正地起到了二次監(jiān)督的作用與效果。

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（作者單位：江蘇鹽城市建湖縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)）endprint