于曉飛 王科軍 董正平 葉 蕾

（山東省濱州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003）

自2016年開始，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格認(rèn)證中心以五年制（及以上）中醫(yī)學(xué)、針灸推拿專業(yè)為研究對(duì)象，開展了中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究。我校分別于2017年、2018年參加了實(shí)證研究考核。第一階段實(shí)踐基本技能中的舌診、脈診及病史采集隸屬中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容。針對(duì)考試要求，我校嘗試重新構(gòu)建中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)踐課程的內(nèi)容，并取得了初步成效，分享經(jīng)驗(yàn)如下。

1 舌診

1.1 舌診操作 結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試對(duì)舌診操作的要求，由教師帶領(lǐng)復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)。然后學(xué)生兩兩一組，進(jìn)行舌診操作練習(xí)。由于舌診主要靠視覺觀察，考官很難判斷學(xué)生觀察的順序、內(nèi)容等。為了便于考官采分，要求學(xué)生在操作的過程中，輔以語言描述操作步驟及觀察內(nèi)容等。練習(xí)結(jié)束后，請同學(xué)進(jìn)行操作示范，其他同學(xué)觀摩并查找操作過程中的錯(cuò)誤。經(jīng)過2至3組同學(xué)的示范及糾錯(cuò)，絕大多數(shù)同學(xué)能夠基本掌握舌診的正確操作過程及要點(diǎn)。

1.2 舌象辨識(shí) 辨識(shí)和描述舌象是中醫(yī)臨床基本技能之一，也是中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試舌診技能操作的要求。由于接觸真實(shí)病人較少，學(xué)生缺乏感性認(rèn)識(shí)和病例的累積，對(duì)舌象的辨識(shí)存在一定困難。多接觸多觀察，是解決舌象辨識(shí)這個(gè)教學(xué)難點(diǎn)的重要手段。在教學(xué)過程中，主要通過展示舌診圖譜、觀察真人舌象兩種方式進(jìn)行。

（1）觀察舌診圖譜。前期收集大量舌象照片，選取其中約50張清晰、典型的制作成A4紙大小的彩色覆膜圖譜。圖譜每頁正面是舌象圖片，背面是對(duì)應(yīng)的舌象描述。學(xué)生在練習(xí)過程中，先觀察、描述正面的圖片，再與背面的正確描述進(jìn)行比對(duì)。另外教學(xué)儀器舌診儀中存有一定數(shù)量的舌象圖片，也可以作為學(xué)生舌象辨識(shí)練習(xí)的素材。（2）采集和辨識(shí)真人舌象。要求學(xué)生采集不少于3張舌象照片，所采集的舌象存在舌質(zhì)、舌苔、或舌下絡(luò)脈至少一方面的異常。在課堂上展示，請其他同學(xué)給出舌象描述。由于舌象的收集需要一定的時(shí)間，一般在理論課內(nèi)容講解結(jié)束后，布置作業(yè)。被采集對(duì)象不限，但不能為同一人。期間常常會(huì)經(jīng)歷清明、五一假期，一些同學(xué)會(huì)在假期期間采集親朋鄰里的舌象；不能回家的同學(xué)可以采集同學(xué)、朋友的舌象。因此可操作性高，完成度也很好。同學(xué)們不僅在實(shí)踐操作中練習(xí)、熟悉了舌診的操作，也提高了對(duì)舌診的興趣。

2 脈診

2.1 脈診操作 由教師邊講解邊示范脈診的正確操作。結(jié)束后，學(xué)生2人1組進(jìn)行脈診操作聯(lián)系。操作過程中，要求學(xué)生口述操作要領(lǐng)，診脈部位、手法（選指、運(yùn)指、布指等）及注意事項(xiàng)。教師逐一點(diǎn)評(píng)并糾正不規(guī)范的操作，直至學(xué)生能夠正確掌握脈診的操作。

2.2 脈象辨識(shí) 辨識(shí)脈象是脈診的目的，需要依靠人手指的主觀感覺進(jìn)行，需要長期、大量的練習(xí)建立相應(yīng)的指感，因此是中醫(yī)四診中最難掌握的診法。根據(jù)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的要求，脈診操作結(jié)束需要對(duì)脈象作出診斷。由于學(xué)生參加考試時(shí)還未進(jìn)入大五臨床實(shí)習(xí)，動(dòng)手實(shí)踐機(jī)會(huì)少，這就要求脈象識(shí)別訓(xùn)練要在中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)踐部分完成。在見習(xí)基地及機(jī)會(huì)相對(duì)不足的情況下，借助現(xiàn)代化脈象模擬裝置與脈診儀增強(qiáng)學(xué)生體會(huì)。

（1）脈象模擬裝置強(qiáng)化指感。脈象模型裝置可以模擬典型脈象，學(xué)生通過觸按感知脈象，指感相對(duì)逼真。通過反復(fù)訓(xùn)練實(shí)踐，可以在短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化脈象指感，繼而辨識(shí)典型脈象[1]。（2）借助脈診儀采集、診斷脈象，體會(huì)真人脈象。首先，教師介紹脈診儀及其操作方法，然后進(jìn)行操作示范。當(dāng)學(xué)生掌握操作方法后兩兩一組，借助脈診儀采集脈象。當(dāng)脈診儀診斷為某一典型脈象時(shí)，請同學(xué)之間進(jìn)行脈診操作，互摸互練，體會(huì)真人的脈象指感。由于學(xué)生絕大多數(shù)身體健康，脈象多為生理性，因此這一實(shí)踐存在一定的局限性，但可以在一定程度上與脈象模擬裝置進(jìn)行互補(bǔ)。

3 病史采集

病史采集是中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的重要內(nèi)容（占總分40%），共兩站：第一站是中醫(yī)內(nèi)科常見病證，第二站是中醫(yī)外科、婦科、兒科常見病證。重點(diǎn)考察學(xué)生合理利用望聞問切四診收集病情資料的能力。實(shí)踐教學(xué)通過以下3個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)：

（1）錄制、觀摩視頻。篩選門診及住院常見典型病例各1例，經(jīng)患者同意后，配合經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生進(jìn)行錄制。錄制前根據(jù)病史采集要求及具體病情撰寫腳本，以免有內(nèi)容遺漏及疏忽。錄制過程嚴(yán)格按照腳本進(jìn)行。課堂上學(xué)生通過觀摩視頻，進(jìn)一步熟悉病史采集的過程及內(nèi)容，增加感性認(rèn)識(shí)。（2）模擬問診及病例分析。每個(gè)同學(xué)提前準(zhǔn)備1個(gè)病例并撰寫詳細(xì)的病史采集腳本，內(nèi)容包括引言、主訴、現(xiàn)病史（主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、伴隨癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過、一般情況）、過去史（相關(guān)病史、藥物過敏史、手術(shù)、外傷史）、個(gè)人史、家族史、結(jié)束語等。為更真實(shí)地模擬臨床實(shí)際，不提前泄露病例，問診分組采用課堂上臨時(shí)抽簽方式進(jìn)行。2人1組，分別扮演醫(yī)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人，根據(jù)準(zhǔn)備好的腳本進(jìn)行模擬問診。一人結(jié)束后角色互換，另一人再進(jìn)行問診。問診過程中，教師及觀看同學(xué)旁聽、記錄、評(píng)分，問診結(jié)束進(jìn)行點(diǎn)評(píng)[2]。對(duì)主訴及現(xiàn)病史的提問往往是醫(yī)生診斷與鑒別診斷的思辨過程，是問診的重點(diǎn)和難點(diǎn)。課堂中輔以病例分析，可以幫助學(xué)生進(jìn)一步掌握問診技巧。問診結(jié)束后，請觀看同學(xué)進(jìn)行病例分析，完善病史采集內(nèi)容。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試中病史采集是由標(biāo)準(zhǔn)化病人配合完成，其中職業(yè)素質(zhì)及人文關(guān)懷方面由標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行評(píng)分。模擬問診過程中，每名學(xué)生不僅是醫(yī)生，也都是標(biāo)準(zhǔn)化病人，能夠?qū)Σ煌巧a(chǎn)生更真實(shí)的體會(huì)，有利于良好個(gè)人職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成。（3）引入真實(shí)病人。在模擬問診中，同學(xué)們作為標(biāo)準(zhǔn)化病人配合“醫(yī)生”（醫(yī)學(xué)生）陳述病情，卻難以真實(shí)呈現(xiàn)“劇本病例”的面象、舌象和脈象。為了解決標(biāo)準(zhǔn)化病人的局限性，嘗試引入真實(shí)病人[3]。病人的選擇：前來辦公室，或是打來電話，尋求治療的本校學(xué)生。從中選擇臨床表現(xiàn)、病證類型典型，并且表達(dá)能力較強(qiáng)，有意愿參與合作者。實(shí)踐步驟：首先簡要介紹病人，講解實(shí)踐目的和步驟。然后推選出一位代表進(jìn)行問診，問診結(jié)束后其他同學(xué)可以作補(bǔ)充問診。問診結(jié)束后所有同學(xué)們輪流進(jìn)行舌診和脈診。整個(gè)過程，所有同學(xué)做好筆記。真實(shí)病人離開課堂后，要求每一位同學(xué)書寫門診病歷，內(nèi)容包括：一般情況（姓名、性別、年齡），主訴，現(xiàn)病史（包含舌象、脈象），既往史，辨證，辨證分析。請2位同學(xué)上臺(tái)分享，同學(xué)們提問互動(dòng)。最后由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并分享自己的診斷和辨證依據(jù)，學(xué)生提問互動(dòng)。

4 小結(jié)

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試尚處于實(shí)證階段，是對(duì)現(xiàn)有考試形式的改革和有益嘗試。即把現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試分為兩個(gè)階段：第一階段考試安排在院校學(xué)生完成課程學(xué)習(xí)后、臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行，分為基本知識(shí)考試和臨床基本技能考試。成績合格者可以進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。第一階段考試直接影響第二階段考試，合格才能有資格參加第二階段考試。第二階段考試仍按目前規(guī)定時(shí)間進(jìn)行。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的目的仍然是加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，提高其職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)。第一階段考試設(shè)置在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前這個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行，一方面有利于理論知識(shí)的鞏固，另一方面強(qiáng)化了臨床操作技能基本功，為順利進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)夯實(shí)了基礎(chǔ)。

本文所述課程主要針對(duì)第一階段臨床基本技能設(shè)計(jì)。圍繞考試內(nèi)容及要求設(shè)計(jì)中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)踐技能課，不僅更有針對(duì)性，同時(shí)也符合醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的要求。目前，學(xué)校已參加了2次第一階段考試（2017年、2018年）。第二次臨床基本技能考試結(jié)束后，考官普遍反映學(xué)生的實(shí)踐能力明顯高于第一次，教學(xué)改革初見成效。在今后的工作中，繼續(xù)以執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化考核為導(dǎo)向，設(shè)計(jì)更豐富的實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，增加學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)，從而全面提高學(xué)生的中醫(yī)臨床診療水平。