楊霖，王笑民，楊國(guó)旺，樊慶勝，趙文碩，雷勇，念家云

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向工作崗位的橋梁，是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的過程，其主要任務(wù)是促進(jìn)實(shí)習(xí)生將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力，這個(gè)過程將直接影響醫(yī)療活動(dòng)的效果。因此需要有效的臨床帶教方法來指導(dǎo)實(shí)踐[1]。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning,PBL）教學(xué)法自 20世紀(jì) 60年代開始在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用以來，在國(guó)際上廣受重視。臨床 PBL教學(xué)是以臨床實(shí)際病例為基礎(chǔ)，以解決問題為導(dǎo)向，二者相結(jié)合形成的一種案例學(xué)習(xí)方法[2]。有研究表明，PBL教學(xué)法在腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，取得了良好的效果[3]。本文結(jié)合中醫(yī)腫瘤學(xué)科臨床特點(diǎn)，探討 PBL教學(xué)模式在中醫(yī)腫瘤科臨床帶教實(shí)踐過程的應(yīng)用。

1 中醫(yī)腫瘤科臨床帶教的特點(diǎn)

腫瘤科是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，其涵蓋的知識(shí)體系包括生理學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、藥理學(xué)、生物化學(xué)等，且信息量大，相關(guān)指南、共識(shí)等更新快，疾病錯(cuò)綜復(fù)雜。一個(gè)合格的腫瘤科大夫，從本科生到住院醫(yī)師，要經(jīng)過 5～10年的培養(yǎng)和成長(zhǎng)周期，才能較好地勝任工作需求。同時(shí)，腫瘤科也是一門綜合性很強(qiáng)的學(xué)科，不僅要求掌握本學(xué)科知識(shí)，還要具備較好的內(nèi)科、外科、婦科、放射科、影像科等理論水平。中醫(yī)腫瘤科是一門具有中醫(yī)特色、基于中醫(yī)辨證論治體系上探索腫瘤治療的學(xué)科，因此帶教任務(wù)不僅僅要圍繞現(xiàn)代腫瘤學(xué)，還要結(jié)合中醫(yī)理論。

對(duì)非腫瘤相關(guān)專業(yè)的學(xué)生而言，中醫(yī)腫瘤科臨床帶教的目的是通過臨床學(xué)習(xí)，快速、較好地掌握中醫(yī)腫瘤科診斷及治療的基本原則及常見惡性腫瘤的治療規(guī)范。而臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生主要存在以下 2個(gè)方面的問題：⑴基礎(chǔ)知識(shí)薄弱：學(xué)生不僅西醫(yī)知識(shí)薄弱，例如對(duì)內(nèi)科問診、查體及病例書寫不規(guī)范，對(duì)內(nèi)外科常見病的病因、病機(jī)、診斷及基本治療手段欠缺系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，而且對(duì)中醫(yī)治療腫瘤模式更是迷茫，對(duì)于?？菩暂^強(qiáng)的腫瘤學(xué)更是知之甚少。⑵學(xué)習(xí)周期太短：通常轉(zhuǎn)科實(shí)習(xí)時(shí)間是2～3個(gè)月，在如此短暫的時(shí)間內(nèi)，面對(duì)信息量這么大的學(xué)科知識(shí)，很難較好地掌握，對(duì)于轉(zhuǎn)科實(shí)習(xí)的重點(diǎn)和主要目的欠缺深刻認(rèn)識(shí)，很多學(xué)生在轉(zhuǎn)科實(shí)習(xí)后期剛熟悉科室工作流程即面臨出科，而學(xué)到的知識(shí)難以得到繼續(xù)內(nèi)化和鞏固記憶。

2 中醫(yī)腫瘤科PBL教學(xué)法應(yīng)用

由科里進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師組成討論小組，12人左右，每人輪流主持會(huì)議，每次會(huì)議討論 1個(gè)病例，帶教老師參與，引導(dǎo)學(xué)生提出問題，以問題為基礎(chǔ)去查閱相關(guān)文獻(xiàn)。主持人介紹病例，包括姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史（月經(jīng)史）、過敏史、家族史，以及體格檢查、輔助檢查、中醫(yī)診斷（辨證）、西醫(yī)診斷等情況。會(huì)議分 3次討論，第一次討論：該病例發(fā)病情況、病情變化以及風(fēng)險(xiǎn)因素，引起該病的中醫(yī)病因病機(jī)，提出問題，討論并記錄。第二次討論：該病例中醫(yī)診療技術(shù)（望、聞、問、切）和西醫(yī)診療技術(shù)（組織穿刺活檢、胸部穿刺、腹部穿刺等），中醫(yī)辨病辨證分析、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷，詳細(xì)討論中醫(yī)辨病辨證分析，提出問題，學(xué)生討論，并記錄。第三次討論：該病例既往治療方案，本次中醫(yī)治療方案（中藥、針灸、中醫(yī)外治等）和西醫(yī)治療方案（化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療等），其中重點(diǎn)討論中醫(yī)中藥治則、治法、處方、中藥隨證加減，并討論治療過程中需要注意的問題。在 3次討論期間，學(xué)生隨時(shí)提出問題，通過查閱文獻(xiàn)解決問題。并討論出院后注意事項(xiàng)（如血常規(guī)、肝腎功能監(jiān)測(cè)），以及出院后隨訪等問題。

3 中醫(yī)腫瘤科PBL教學(xué)法的應(yīng)用體會(huì)

腫瘤科的專科性和綜合性決定了學(xué)生很難在短時(shí)間內(nèi)全面、較好地掌握相關(guān)知識(shí)，授之以魚不如授之以漁，通過 PBL教學(xué)法實(shí)踐，學(xué)生在輪轉(zhuǎn)中醫(yī)腫瘤科期間，提出問題，帶教老師引導(dǎo)，學(xué)生積極查閱文獻(xiàn)，提高學(xué)生的積極主動(dòng)性，培養(yǎng)了自主學(xué)習(xí)技能，增強(qiáng)了獲取知識(shí)的能力和技巧，迅速掌握中醫(yī)腫瘤科專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能。通過這種教學(xué)模式，較好地啟發(fā)學(xué)生，在今后的臨床工作中遇到腫瘤科相關(guān)問題，應(yīng)該通過哪種途徑去解決問題，同時(shí)激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)習(xí)效率。通過分組討論提高了學(xué)生團(tuán)隊(duì)交流、組織、協(xié)調(diào)能力，讓學(xué)生切實(shí)體會(huì)到團(tuán)隊(duì)協(xié)作的高效率，只有發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的協(xié)作力量才可以更好、更快地獲取知識(shí)，避免“閉門造車”的學(xué)習(xí)模式。而在相互討論問題過程中，學(xué)生們能夠從討論中發(fā)現(xiàn)新的問題、新的思路，激發(fā)主動(dòng)思考的能力，相互競(jìng)爭(zhēng)，共同進(jìn)步，完善解決問題的方法。

4 小結(jié)

PBL教學(xué)系“以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，教師為指導(dǎo)的小組討論及自學(xué)”的教學(xué)模式。在中醫(yī)腫瘤科帶教過程中實(shí)行 PBL教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)腫瘤學(xué)的興趣，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立建立學(xué)習(xí)目標(biāo)，通過查閱文獻(xiàn)、小組討論，確定患者中西醫(yī)結(jié)合治療方案。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法比較，PBL教學(xué)法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但是 PBL教學(xué)法在中醫(yī)腫瘤學(xué)教育中，尚處初步階段，還需要通過不斷的探索和總結(jié)，形成一套適合中醫(yī)腫瘤學(xué)的 PBL教學(xué)法，提出新的教學(xué)模式。

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