李嵐緋+曹芳

【摘要】 目的：探討PBL模式“腎友會(huì)”在腹膜透析患者隨訪中的應(yīng)用有效性。方法：采用便利抽樣法抽取2014年1月-2016年1月中筆者所在科室收治的持續(xù)行腹膜透析的患者100例，對(duì)照組50例按照傳統(tǒng)的腎友聯(lián)誼會(huì)隨訪模式進(jìn)行，觀察組50例采用PBL模式的“腎友會(huì)”進(jìn)行，以患者為中心，在“腎友會(huì)”之前做好詳細(xì)的教育計(jì)劃，如收集問(wèn)題庫(kù)、評(píng)選透析達(dá)人等，針對(duì)問(wèn)題庫(kù)進(jìn)行小組討論，透析達(dá)人經(jīng)驗(yàn)分享，主題講座、知識(shí)搶答、醫(yī)護(hù)互動(dòng)游戲等活動(dòng)形式比較采用不同腎友聯(lián)誼會(huì)隨訪方式患者自我管理能力是否提高。結(jié)果：觀察組中腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥，如腹膜炎發(fā)生率、出口處感染率及心衰再住院率均低于對(duì)照組，但是比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的血紅蛋白、血清白蛋白水平及滿意度均高于對(duì)照組，血清磷水平低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PBL教育模式的“腎友會(huì)”為醫(yī)患之間提供了一個(gè)寬松、和諧、主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，對(duì)腹膜透析患者完善自我認(rèn)知，增強(qiáng)自我管理信心，提高從醫(yī)行為是有效的。

【關(guān)鍵詞】 PBL； 腎友會(huì)； 腹膜透析； 隨訪

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.059 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）02-0118-02

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)法，是以問(wèn)題為引導(dǎo)，學(xué)生自學(xué)討論為主體的一種教學(xué)方法，于1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrow在加拿大麥克斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上一種流行的教學(xué)模式[1]。在腹膜透析“腎友會(huì)”中以腹膜透析患者或家屬對(duì)腹膜透析基本知識(shí)的認(rèn)知、并發(fā)癥處理、營(yíng)養(yǎng)不良等存在問(wèn)題為基礎(chǔ)，通過(guò)腎友聯(lián)誼會(huì)的形式，以患者為中心，在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員或內(nèi)行患者的幫助下完善自我認(rèn)知，增強(qiáng)腹膜透析患者自我管理信心，提高從醫(yī)行為。筆者所在科室將PBL模式“腎友會(huì)”應(yīng)用在腹膜透析患者隨訪中，取得有效成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法抽取2014年1月-2016年1月中筆者所在科室收治的持續(xù)行腹膜透析的患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）神志清楚，有自理能力，溝通正常；（2）長(zhǎng)期在筆者所在科室腹膜透析門診進(jìn)行隨訪的患者。按照自愿的原則，將100例對(duì)象分為兩組，入選觀察組及對(duì)照組患者均參加科室?？谱o(hù)士腹膜透析術(shù)前、術(shù)后健康教育指導(dǎo)及考核，觀察組50例，其中男25例，女25例，對(duì)照組50例，其中男27例，女23例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1、表2。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照傳統(tǒng)的腎友聯(lián)誼會(huì)隨訪模式進(jìn)行，即授課組醫(yī)務(wù)人員按照以往授課模式將居家腹膜透析常見問(wèn)題進(jìn)行多媒體授課，所有患者的隨訪頻率按照腹膜透析患者分級(jí)管理隨訪頻率進(jìn)行常規(guī)隨訪[2]。

1.2.2 觀察組 采用PBL模式的“腎友會(huì)”進(jìn)行，在“腎友會(huì)”之前護(hù)士長(zhǎng)做好詳細(xì)的教育計(jì)劃，如授課內(nèi)容、講者、時(shí)間安排等。授課內(nèi)容征求在腹膜透析患者隨訪QQ平臺(tái)上進(jìn)行，同時(shí)依據(jù)隨訪QQ群平臺(tái)上大家經(jīng)常討論及疑問(wèn)的內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)題庫(kù)的設(shè)置，增加患者學(xué)習(xí)的熱情，以問(wèn)題參與解決的方式進(jìn)行，主要解決如下問(wèn)題：（1）如何有效保護(hù)殘余腎功能；（2）如何預(yù)防腹膜炎的發(fā)生；（3）腹膜透析專科檢驗(yàn)標(biāo)本如何留??；（4）腹膜透析患者藥物使用注意事項(xiàng)有哪些；（5）腹膜透析充分性的判斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些；（6）腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的對(duì)策；（7）如何做好高磷血癥的飲食管理；（8）高鉀飲食如何管理；（9）如何防止心衰的發(fā)生[3]。課程設(shè)置好后發(fā)布在隨訪QQ群平臺(tái)上，讓大家預(yù)先學(xué)習(xí)、了解相關(guān)問(wèn)題，將自己的疑問(wèn)記錄下來(lái)并帶到課堂進(jìn)行討論。課程時(shí)間設(shè)置為每2周開設(shè)一次，利用多媒體技術(shù)一次授課30 min，討論30 min，5 min同伴教育，4個(gè)月為一期。PBL組成員由主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及?？谱o(hù)士共同組成，授課者對(duì)共性、爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行分析、澄清[4]。課程實(shí)行簽到制，課程結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行情況追蹤。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者的年齡、性別、文化程度、醫(yī)保類型、并發(fā)癥評(píng)分、血清鈣等電解質(zhì)水平及腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，并比較兩組的滿意度。滿意度調(diào)查表采用筆者所在醫(yī)院出院滿意度隨訪調(diào)查表，包含醫(yī)務(wù)人員態(tài)度、提供健康教育內(nèi)容、用藥指導(dǎo)、及時(shí)得到幫助等內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血紅蛋白、血清白蛋白、電解質(zhì)及滿意度比較

觀察組的血清白蛋白、血紅蛋白水平及滿意度均高于對(duì)照組，血清磷水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組中腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥，如腹膜炎發(fā)生率、出口處感染率及心衰再住院率均顯著低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

兩組患者干預(yù)前的血紅蛋白、血清白蛋白、血清鈣、血清磷水平及并發(fā)癥評(píng)分、教育程度、報(bào)銷方式等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過(guò)研究方法的干預(yù)后，后期隨訪中兩組患者的血清白蛋白、血紅蛋白水平及滿意度均高于對(duì)照組，血清磷水平低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見干預(yù)措施是有效的。持續(xù)性腹膜透析自我治療的特點(diǎn)和門診治療的必要性決定了加強(qiáng)腹膜透析患者門診隨訪管理的重要性，隨訪管理是腹膜透析患者全面管理中的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)[6]。PBL教育模式的“腎友會(huì)”為醫(yī)患之間提供了一個(gè)寬松、和諧、主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，對(duì)腹膜透析患者完善自我原有的認(rèn)知，增強(qiáng)自我管理信心，提高從醫(yī)行為是有效的。觀察組中腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥如腹膜炎發(fā)生率、出口處感染率及心衰再住院率均低于對(duì)照組，但是比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與隨訪的時(shí)間不夠，及患者一些不可控制因素有關(guān)，但是筆者在研究過(guò)程中已經(jīng)在患者年齡、報(bào)銷方式、教育水平及一些基線數(shù)據(jù)上做了努力。endprint

近年來(lái)，隨著新型腹膜透析管路連接系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，接受腹膜透析治療的慢性腎功能衰竭患者日益增多[7]，腹膜透析作為一種居家的治療方式，大部分時(shí)間需要患者自我管理，提高患者的自我管理能力的方法非常重要[8]。PBL教育模式采用以患者為中心，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為橋梁，建立QQ腹膜透析患者管理組，將入群的腹膜透析患者隨機(jī)分為5組，評(píng)選1名小組負(fù)責(zé)人，5名負(fù)責(zé)人組成管理組，負(fù)責(zé)QQ群內(nèi)需求反饋等。同時(shí)QQ群內(nèi)建立腹膜透析健康教育資料文件庫(kù)，及時(shí)上傳、更新腹膜透析健康教育資料，編寫《居家腹膜透析指導(dǎo)手冊(cè)》，針對(duì)居家腹膜透析過(guò)程中可能遇到的100多個(gè)問(wèn)題，供QQ群腹膜透析患者隨時(shí)查閱、學(xué)習(xí)?；颊咧鲃?dòng)學(xué)習(xí)及配合醫(yī)務(wù)人員來(lái)解決腹膜透析過(guò)程中的實(shí)際問(wèn)題，鼓勵(lì)患者積極發(fā)言討論，進(jìn)而學(xué)會(huì)解決問(wèn)題的方法，以此提高腹膜透析生存質(zhì)量。

“腎友會(huì)”的最終目的是使患者建立健康的行為，提高患者的自我管理能力。傳統(tǒng)的“腎友會(huì)”是由醫(yī)務(wù)人員分發(fā)相關(guān)疾病的健康教育手冊(cè)、宣傳欄等方式進(jìn)行，此外醫(yī)務(wù)人員按照自己的思維將健康教育內(nèi)容灌輸給患者，忽略了實(shí)際情況及患者個(gè)性需求，患者處于被動(dòng)接受學(xué)習(xí)狀態(tài)，加之記憶力因素的影響，學(xué)習(xí)效果不盡人意[9]。PBL教育模式的“腎友會(huì)”以患者的問(wèn)題為基礎(chǔ)，選擇患者感興趣及居家腹膜透析常見問(wèn)題進(jìn)行小組交流討論，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的接受、理解能力進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)有爭(zhēng)議的問(wèn)題使用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行分析講解，對(duì)患者的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，使患者對(duì)原有知識(shí)更加完善，處理問(wèn)題更加正確，從問(wèn)題的呈現(xiàn)到問(wèn)題解決的這一個(gè)完整過(guò)程使患者真正掌握腹膜透析常見問(wèn)題的處理及相關(guān)知識(shí)，醫(yī)務(wù)人員與患者之間應(yīng)注意溝通技巧，避免患者失去求知欲望及熱情。PBL教育模式重點(diǎn)為培養(yǎng)患者的自我管理能力，使患者最大限度發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極配合治療。PBL教育模式中應(yīng)用實(shí)例分享，評(píng)選透析達(dá)人，讓透析達(dá)人在“腎友會(huì)”上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，用激勵(lì)的方式不斷讓其他患者樹立信心。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的學(xué)者和研究者證實(shí)，以同伴支持教育為主導(dǎo)的慢性病健康教育模式是有效的、可行的[10]。

通過(guò)PBL教育模式的“腎友會(huì)”也是不斷提升護(hù)理人員專業(yè)能力的過(guò)程，在組織課程及討論過(guò)程中深化了專業(yè)內(nèi)涵，護(hù)理人員的專業(yè)價(jià)值得到了體現(xiàn)?！澳I友會(huì)”通過(guò)主題講座、知識(shí)搶答、醫(yī)護(hù)互動(dòng)游戲等活動(dòng)形式，在醫(yī)護(hù)人員與患者之間搭建了一個(gè)相互溝通交流的平臺(tái)，拉近了醫(yī)護(hù)與患者間的距離，提升了信任度，也提高了患者的依從性。

參考文獻(xiàn)

[1]吳升華.論P(yáng)BL醫(yī)學(xué)教育模式[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，21（12）：48-49.

[2]孫柳，蘇春燕，孫慶華，等.門診腹膜透析患者分層分級(jí)管理的實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（5）：75-76.

[3]蔣純.PBL教學(xué)模式在透析患者健康教育中的應(yīng)用探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（15）：2109-2110.

[4]王東暉，劉志宏，任可，等.以血液凈化醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為核心創(chuàng)辦“腎友會(huì)”的實(shí)踐體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（16）：33-35.

[5]章廣云.PBL教育模式在2型糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2016，7（2）：131-132.

[6] Plantinga L C，Jaar B G，F(xiàn)ink N E，et al.Frequency of patient-physician contact in chronic kidney disease care and achievement of clinical performance targets[J].Int J Qual Health Care，2005，17（12）：115-121.

[7]陳香美.腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：8，12.

[8]曹芳，李嵐緋.SMART原則在腹膜透析患者隨訪門診體系中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（11）：1664-1665.

[9]陳瑜，曹芳，詹曉芳.改變健康教育模式對(duì)腹膜透析患者影響的探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（6）：991-992.

[10]張娃蓮，周衛(wèi)娟，鄭姍姍.同伴教育對(duì)糖尿病患者教育效果的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（1）：37-38.

（收稿日期：2017-06-16）endprint