代景友+雷明露+李三石

【摘要】 目的：探討脾臟轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌伴脾破裂出血的臨床特點、診斷及治療。方法：分析筆者所在醫(yī)院近期對1例脾臟轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌伴破裂出血患者的診治情況，并復(fù)習相關(guān)文獻。結(jié)果：術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者脾臟下極有一包塊且破裂出血，術(shù)后病理診斷脾臟絨毛膜癌，血β-hCG 121 475 IU/L。胸部CT示兩肺轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)論：臨床上脾臟轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌伴破裂出血在脾破裂中極為少見，對于脾臟占位，尤其是處于生育年齡的女性患者，應(yīng)注意該病的鑒別診斷。

【關(guān)鍵詞】 絨毛膜癌； 脾臟轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌； 脾破裂

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.095 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）02-0186-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestation，disagnosis and treatment of metastatic choriocarcinoma with rupture of spleen.Method：Aanalyzing the process of therapy for the patient diagnosed with metastatic choriocarcinoma with rupture of spleen，and reviewing the related literature.Result：We found a tumor with rupture and bleeding in the bottom of spleen during operation，postoperative pathological reported choriocarcinoma of spleen，the β-hCG was elevated at 121 475 IU/L，and the chest CT reported multimetastatic carcinomas of lungs.Conclusion：Metastatic choriocarcinoma with rupture of spleen in splenic rupture is rare inclinical medicine，and it shall be paid attention to the differential diagnosis of splenic tumors，especially for the female patients of child-bearing age.

【Key words】 Choriocarcinoma； Metastatic choriocarcinoma of spleen； Splenic rupture

First-authors address：Bozhou Peoples Hospital，Bozhou 236800，China

絨毛膜癌是一種多發(fā)生于育齡期女性的滋養(yǎng)細胞腫瘤，其特點是惡性程度高，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。絨毛膜癌的主要轉(zhuǎn)移方式是血行轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移部位以肺臟、陰道及腦多見[1-3]，而脾臟轉(zhuǎn)移僅占7%。滋養(yǎng)細胞的生長特點是破壞血管，致使各轉(zhuǎn)移部位常發(fā)生局部出血。臨床上脾臟轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌伴破裂出血在脾破裂出血中極為少見[4-5]，這也增加了本病的診斷難度。因此，本文通過報道亳州市人民醫(yī)院普外二科收治的1例脾臟轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌伴破裂出血患者的診治過程，并結(jié)合近年相關(guān)文獻，進一步闡述本病在臨床中的診斷思維及治療方案。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，女，27歲。因“左上腹疼痛20 d，加重1 d”入院?；颊哂?0 d前因左上腹疼痛就診于浙江某醫(yī)院，行腹部CT檢查示：脾周積血，腹盆腔內(nèi)較多積液。腹部增強CT示左中腹積血，增強后造影劑滲出，腸系膜血管破裂？腹盆腔內(nèi)較多積液，并予以保守治療等對癥處理，病情稍好轉(zhuǎn)后出院。3 d前再次就診于當?shù)蒯t(yī)院，行彩超檢查示左附件區(qū)混合型包塊，考慮宮外孕，脾下極無回聲，并于1 d前于當?shù)蒯t(yī)院行左附件占位切除術(shù)，術(shù)后腹痛波及右上腹，復(fù)查彩超示脾臟下極混合型回聲，腹腔積液（考慮積血）。為進一步治療由當?shù)?20送入筆者所在醫(yī)院。筆者所在醫(yī)院彩超示脾臟下極旁異?；芈暟楦古枨环e液——副脾破裂所致？腹部CT示：腹腔積液，脾臟下方異常密度影。診斷性腹腔穿刺見血性液體。

既往患者月經(jīng)尚規(guī)律，育有兩女孩，分別2歲和6歲。2016年3月于外院行人工流產(chǎn)1次，妊娠組織未送病理檢查，人工流產(chǎn)后4、5、6個月均月經(jīng)按期來潮，無明顯異常?；颊叻裾J外傷史。

入院時查體：T：36.5 ℃，P：120次/min，R：22次/min，BP：70～90/50～60 mm Hg。神志尚清，精神淡漠，口唇干燥，脈搏細速，末端肢體濕冷。腹平，下腹部切口敷料覆蓋固定，肝脾肋下未及。左上腹及右上腹壓痛，輕度肌衛(wèi)及反跳痛，腸鳴音弱。

入院后積極予以抗休克、輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿等糾正貧血及低蛋白血癥，并于急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)血性液體及血凝塊約500 ml，脾臟下極有一包塊，大小約4.0 cm×3.0 cm，質(zhì)地韌，表面不光整，與周圍大網(wǎng)膜粘連包裹，松解粘連網(wǎng)膜，可見脾臟下極包塊中間有一橫斷裂口，長約1.5 cm，有活動性出血涌出，遂行脾臟切除術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)順利，出院后轉(zhuǎn)合肥某醫(yī)院進一步化療。治療后隨訪至今無復(fù)發(fā)。

1.2 輔助檢查

1.2.1 病理檢查 大體見切除的脾臟大小為12.0 cm×6.0 cm，脾臟下極見一腫塊，大小約4.0 cm×3.0 cm，其表面見一橫行裂口，長約1.5 cm，表面不光整，質(zhì)地韌，切面呈灰紅色，可見滲血。鏡檢觀察：脾臟腫瘤由細胞滋養(yǎng)細胞、合體滋養(yǎng)細胞及中間滋養(yǎng)細胞組成，其中，細胞滋養(yǎng)細胞與中間滋養(yǎng)細胞呈團塊狀增生，其間被合體滋養(yǎng)細胞分割，腫瘤中心可見大片出血壞死，未見絨毛結(jié)構(gòu)（圖1）。endprint

1.2.2 影像學檢查 入院后查腹部CT示脾臟內(nèi)下方見片狀混雜密度影，肝臟周緣、盆腔內(nèi)見大片低密度影（圖2）。彩超示脾臟下極旁可見范圍約48 mm×42 mm不均質(zhì)中高回聲。腹盆腔可見游離性液體，肝腎隱窩深約10 mm，左側(cè)髂窩深約22 mm，右側(cè)髂窩深約30 mm。術(shù)后胸部CT示兩肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀稍高密度影，CT值約23 HU，最大的長徑約18 mm，考慮兩肺轉(zhuǎn)移瘤（圖3）。顱腦MR平掃未見明顯異常。

1.2.3 腫瘤標記物檢查 女性瘤標示：CA153：4.74 U/ml，β-hCG：121 475 IU/L，P：12.59 μg/L，CEA：0.93 μg/L，CA199：1.0 U/ml，CA125：31.93 U/ml。僅β-hCG明顯高于正常水平，余均處于正常范圍。

2 討論

絨毛膜癌是由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生β-hCG的一種生殖細胞腫瘤，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。其中，原發(fā)性絨毛膜癌是臨床上極為少見的一種惡性腫瘤，常發(fā)生于未婚女性或絕經(jīng)后婦女，甚至可見于男性，因此又稱非妊娠性絨毛膜癌。原發(fā)性絨毛膜癌多發(fā)生于男性睪丸和女性卵巢等性腺器官[6-7]，生殖器外的原發(fā)性絨毛膜癌較少見，但發(fā)生于縱隔、腹膜后、顱腦、肝臟、脾臟、肺、胃、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、腎上腺、腎盂、輸尿管和膀胱等部位的病例也鮮有報道[8-20]。繼發(fā)性絨毛膜癌又稱妊娠性絨毛膜癌，多見于育齡婦女，主要發(fā)生于正常或不正常妊娠之后，其中，40%～50%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，20%～30%繼發(fā)于足月分娩后。

絨毛膜癌具有惡性程度高、易發(fā)生轉(zhuǎn)移的生物學特點，其臨床表現(xiàn)常不典型，可同時有原發(fā)灶和繼發(fā)灶癥狀，也可無原發(fā)灶癥狀而只表現(xiàn)為繼發(fā)灶癥狀。臨床上許多絨毛膜癌患者首次就診時的主訴往往是一些轉(zhuǎn)移灶的癥狀，其中，以心肺、消化道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最為常見[21]，因此本病誤診率較高。

本例以左上腹疼痛為首發(fā)癥狀就診，行腹部CT檢查提示脾周積血、腹盆腔較多積液，予以保守治療，腹痛癥狀好轉(zhuǎn)。隨后就診外院，行彩超檢查示左附件區(qū)混合型包塊，考慮宮外孕，脾下極無回聲，并于該院行左附件占位切除術(shù)，術(shù)后腹痛波及右上腹，復(fù)查彩超示脾臟下極混合型回聲，腹腔積液（考慮積血）?？紤]病情較重，遂由120送入筆者所在醫(yī)院，入住筆者所在科后行診斷性腹腔穿刺見血性液體。彩超示脾臟下極旁異?；芈暟楦古枨环e液——副脾破裂所致？腹部CT示：腹腔積液，脾臟下方異常密度影?；颊叱霈F(xiàn)進行性失血性休克，考慮脾破裂所致可能，予以抗休克的同時，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見脾臟下極有一包塊且破裂出血，術(shù)后病理診斷脾臟惡性腫瘤（傾向絨毛膜癌）。術(shù)后行胸部CT檢查示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮兩肺轉(zhuǎn)移瘤。血β-hCG 121 475 IU/L。外院左附件病理報告示絨毛膜癌。由此，該患者確定診斷為：絨毛膜癌伴脾、肺轉(zhuǎn)移。分析該患者左上腹疼痛可能是脾臟絨毛膜癌破裂出血所致，因為滋養(yǎng)細胞的生長特點是破壞血管，致使脾臟轉(zhuǎn)移灶局部出血，血液進入腹腔刺激腹膜和腸管，但因血液的刺激性不大，另外脾臟出血灶周圍大網(wǎng)膜與之形成粘連包裹，所以急腹癥表現(xiàn)不明顯。由于絨毛膜癌惡性程度高，發(fā)展迅速，短期內(nèi)即可發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致術(shù)前診斷十分困難，大多數(shù)病例的初次診斷并不是絨毛膜癌，而是術(shù)后病理證實為絨毛膜癌[22]。該患者反復(fù)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，最終術(shù)后確診為絨毛膜癌脾轉(zhuǎn)移的就診經(jīng)歷再次說明這一觀點，究其原因，筆者認為，是由于絨毛膜癌脾轉(zhuǎn)移臨床極為少見，且臨床醫(yī)生對本病經(jīng)驗不足所致。患者在外院就診過程中將左側(cè)附件占位懷疑為宮外孕，并行手術(shù)治療。應(yīng)從中吸取以下經(jīng)驗教訓(xùn)：對于生育年齡的絨毛膜癌患者，腹痛且無特異的臨床癥狀時，臨床上很容易將附件占位誤診為輸卵管或卵巢妊娠[23]。而對于肝、脾、肺等內(nèi)臟占位的女性患者，尤其是近期有妊娠或流產(chǎn)史的女性，應(yīng)注意鑒別絨毛膜癌伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的可能。輔助檢查，如CT和B超檢查難以做到絨毛膜癌的定性診斷，B超引導(dǎo)下穿刺活組織檢查因存在出血等嚴重并發(fā)癥，患者一般難以接受，而絨毛膜癌的滋養(yǎng)細胞可分泌大量的絨毛膜促性腺激素（hCG），因此血β-hCG的檢測，對絨毛膜癌的診斷具有十分重要的意義[24]。最終本病的確診依據(jù)病理學檢查，鏡下見典型的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞，伴明顯出血壞死，無絨毛結(jié)構(gòu)具有診斷意義。

目前絨毛膜癌的治療以化學治療為主，手術(shù)及放射治療為輔的綜合治療方案。對于合并肝、脾等其他臟器轉(zhuǎn)移的患者，也應(yīng)先行化學治療，但如出現(xiàn)腫瘤破裂出血或進行其他手術(shù)時，可考慮手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶。近年隨著化療方案的不斷改進，絨毛膜癌患者的預(yù)后有了很大的改善，生存率明顯提高。

臨床上，脾臟轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌伴破裂出血在脾破裂中非常罕見，且發(fā)病急，短時間內(nèi)可出現(xiàn)失血性休克，嚴重時危及生命。對于無外傷史的脾破裂患者，應(yīng)首先考慮脾臟腫瘤破裂所致可能。如患者為育齡期女性，應(yīng)行血β-hCG的檢測，以鑒別脾臟絨毛膜癌可能。對于脾臟轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌伴破裂出血的患者，可采取先手術(shù)后化療的原則?；颊叱鲈汉笕孕鑷烂茈S訪，定期復(fù)查血β-hCG水平、彩超等檢查，以觀察有無絨毛膜癌復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2017-05-27）endprint