李玲

【摘要】 目的：探討早期綜合護理干預對重型顱腦損傷并發(fā)癥及預后的影響。方法：收集2013年7月-2016年6月在筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者74例，隨機分為綜合護理組（n=37）和常規(guī)護理組（n=37）。常規(guī)護理組采用常規(guī)護理措施。綜合護理組則實施綜合護理措施。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況和日常生活能力及預后的變化情況。結(jié)果：綜合護理組消化道出血、關節(jié)僵硬、中樞性高熱發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組（P<0.05）。治療后，綜合護理組ADL、KPS評分明顯高于常規(guī)護理組（P<0.05）。結(jié)論：對重型顱腦損傷患者的護理，實施綜合性護理，有利于調(diào)動患者和家屬的積極性，配合治療和護理，進而降低并發(fā)癥，提高日常生活能力，改善預后。

【關鍵詞】 早期綜合護理干預； 重型顱腦損傷； 并發(fā)癥； 日常生活能力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.046 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）02-0092-02

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急性重癥，此類患者常需行氣管切開、機械通氣等，因需多系統(tǒng)監(jiān)護，往往留置多個管道，使原來的保護屏障被破壞[1]；同時患者長期臥床，營養(yǎng)攝入不足，抵抗力低下，增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生風險[2]。本研究對重型顱腦損傷患者在早期實施綜合護理干預，在降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年7月-2016年6月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者74例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為綜合護理組和常規(guī)護理組，每組37例。綜合干預組男27例，女10例；年齡32～63歲，平均（46.0±12.1）歲；腦挫傷16例，硬腦膜外血腫10例，硬腦膜下血腫11例；GCS評分6～8分28例，<5分9例。常規(guī)護理組男26例，女11例；年齡31～62歲，平均（45.7±11.9）歲；腦挫傷15例，硬腦膜外血腫10例，硬腦膜下血腫12例；GCS評分6～8分27例，<5分10例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、GCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），滿足可比性原則。

1.2 方法

常規(guī)護理組采用常規(guī)護理措施，包括入院指導、生命體征監(jiān)護、健康教育等。綜合護理組在常規(guī)護理組基礎上，評估患者可能出現(xiàn)的問題，根據(jù)文獻[3]馬斯洛的人類基本需要層次論將問題進行排序，設定預期護理目標，制定相應的護理計劃。護理措施包括。

1.2.1 持續(xù)監(jiān)測 檢測血壓、指脈氧、呼吸功能、血氧飽和度和顱內(nèi)壓。定期采集肘部靜脈血標本進行生化指標檢測。

1.2.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 患者入院后1～2 d留置胃管，先給濃米湯、菜湯，若無消化道癥狀，則可增加骨頭湯、雞湯等高營養(yǎng)膳食。鼻飼液現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度為38 ℃～40 ℃，150～200 ml/次，4～6次/d，用胃腸營養(yǎng)泵緩慢泵入，少食多餐，定時、定量。鼻飼前后用溫開水沖洗鼻飼管，使鼻飼管清潔通暢。

1.2.3 亞低溫療法 亞低溫治療期間遵循“早、快、慢”的原則[4]。早期及時用冰帽降低腦部溫度，同時用冬眠藥及適量肌松劑，靜脈滴注。還可用冰塊放在患者頸動脈、腋動脈等體表大動脈走向處以降溫，使其體溫維持在32 ℃～35 ℃。復溫時緩慢升溫（每4～6小時升1 ℃），避免升溫太快而發(fā)生復溫性休克、低鉀血癥等并發(fā)癥[5]。

1.2.4 繼發(fā)感染的預見性護理 （1）預防泌尿系感染：常規(guī)留置導尿管導尿，每天用碘伏消毒會陰區(qū)和尿管近段1～2次，用手輕輕轉(zhuǎn)動導尿管，避免其與黏膜粘連。患者清醒后夾閉導尿管，待患者有尿意后再放開尿管，并用手輕按患者膀胱區(qū)輔助排尿。定期更換整個導尿系統(tǒng)，以防逆行感染。（2）預防消化道感染：營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制操作嚴格遵守操作規(guī)程進行，避免使用過期變質(zhì)營養(yǎng)液，以減少患者嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥。容器餐具每次使用前進行煮沸消毒，鼻飼輸液器每次用后更換，以防交叉感染，并做好口腔護理。（3）預防肺部感染：加強氣道管理和呼吸治療設備的管理，嚴格按無菌操作要求吸痰，每次均用無菌吸痰管，吸痰動作輕柔防止誤吸，減少氣道侵入性操作次數(shù)，避免誘發(fā)吸入性肺炎或窒息。（4）預防褥瘡：用海綿床墊墊于患者背部，每小時翻身1～2次[6]。

1.2.5 肢體功能恢復訓練 （1）急性期肢體功能恢復訓練：患者傷后48 h內(nèi)，待生命體征平穩(wěn)后，即進行輕微肢體、肌力的被動訓練，包括活動關節(jié)、上肢、下肢屈伸、關節(jié)屈曲等運動，先進行大關節(jié)活動，再進行小關節(jié)活動，每關節(jié)活動5～10遍/次，3～4次/d，活動時用小枕保持肢體功能位。（2）穩(wěn)定期康復訓練：包括起坐及上、下肢協(xié)調(diào)運動訓練；Bobath握手；床上平臥，雙膝屈曲，由護士協(xié)助患者進行臀部抬起和伸髖運動[7]。（3）恢復期功能訓練：包括穿衣、洗臉、漱口等日?；顒佑柧殻淮惨无D(zhuǎn)移、站立、步行及上下樓梯等平衡訓練。根據(jù)患者病情循序漸進，由易到難。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及入院時、出院時的生活能力（ADL）和預后。

ADL評分采用Barthel指數(shù)評定，共10項，總分為100分，分值越高，說明生活能力越強[8]。

預后采用Karnofsky預后評定表（KPS）評定：該表包括日常生活和工作能力的基本指標，這些指標涉及正常狀態(tài)到僵死狀態(tài)不同程度的身體機能狀態(tài)?？偡?00分，90～100分反映患者處于適應正常生活的功能狀態(tài)；>80分為非依賴級，生活自理；60～70分為半依賴級，即生活半自理級；<60分為依賴級，即生活需要別人幫助級[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0版本統(tǒng)計學軟件進行處理，并發(fā)癥發(fā)生率用百分比表示，采用字2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

綜合護理組消化道出血、關節(jié)僵硬、中樞性高熱發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者護理前后ADL、KPS的變化情況

兩組患者治療前ADL、KPS評分無明顯差異，治療后，綜合護理組ADL、KPS評分明顯高于常規(guī)護理組（P<0.05），見表2。

3 討論

重型顱腦損傷患者由于腦組織嚴重損傷，引起體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，體溫可>40 ℃[10]。體溫的增高，增加了腦組織的能量代謝，加重了缺氧狀態(tài)，使腦組織損害加重，形成惡性循環(huán)，不利于患者康復。一般的物理降溫效果不佳[11]。本研究綜合護理組中在常規(guī)的治療及護理的基礎上應用亞低溫治療，有效控制了高熱引起的惡性循環(huán)，使患者腦組織耐受缺氧的能力增強，緩解了腦水腫，促進神經(jīng)功能的恢復，改善了預后。

重型顱腦損傷早期患者多處于昏迷狀態(tài)，長期臥床、身上留置多種管道破壞了原有屏障，生活不能自理，機體對損傷的應激反應、負氮平衡等易致感染的發(fā)生。因此加強氣道、呼吸機、尿道的管理及預防褥瘡有利于預防醫(yī)源性感染[12]。本研究綜合護理組對重型顱腦損傷患者的肺部感染、泌尿系感染、消化道感染進行預見性護理，同時采取措施預防褥瘡，一定程度降低了繼發(fā)感染的發(fā)生率。

重型顱腦損傷早期由于營養(yǎng)攝入不足，使機體處于負氮平衡狀態(tài)。早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持既可補充機體能量，糾正負氮平衡，提高機體抵抗力，降低感染的風險；還可增強消化道的蠕動功能，避免胃內(nèi)容物反流，還可增強消化道屏障功能，預防應激性潰瘍[13]。本研究綜合護理組早期實施胃腸道營養(yǎng)支持，對預防消化道出血起到了明顯的促進作用。

重型顱腦損傷早期患者腦神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有可塑性，適度的功能訓練可促進受損腦組織周圍正常組織功能代償和功能重組，建立新的側(cè)支循環(huán)式的軸突突觸聯(lián)系，從而促進神經(jīng)功能的恢復，改善預后。本研究綜合護理組經(jīng)急性期、穩(wěn)定期及恢復期的肢體功能鍛煉，促進了神經(jīng)及肢體功能恢復，減少關節(jié)僵硬發(fā)生率。

本研究中，綜合護理組患者的ADL、KPS評分在護理后明顯改善，且改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)護理組，提示綜合護理干預能有效提高重型顱腦損傷患者的日常生活能力和改善其預后。

結(jié)合本研究的護理實踐，筆者體會到，對重型顱腦損傷患者的護理，在重視醫(yī)囑的同時，加強對患者病情觀察、評估，對可能的病情變化做到心里有數(shù)，針對可能出現(xiàn)的變化進行預見性、針對性護理，如此有利于調(diào)動患者和家屬的積極性，配合治療和護理，進而降低并發(fā)癥，提高日常生活能力，改善預后。

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（收稿日期：2017-06-26）endprint