黃朱+宋高曦+關(guān)勇

【摘要】 目的：探討閉合復(fù)位無頭空心釘內(nèi)固定治療跟骨舌形骨折的臨床效果。方法：按照隨機數(shù)字表法將2014年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院接診的50例（54足）跟骨PaleyⅡ型舌形骨折患者分為觀察組25例（28足）和對照組25例（26足），對照組患者接受切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，觀察組患者接受閉合復(fù)位無頭空心釘內(nèi)固定治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率和骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1年Bohlers角、Gisanse角明顯大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1年Bohlers角、Gisanse角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：閉合復(fù)位無頭空心釘內(nèi)固定治療跟骨PaleyⅡ型舌形骨折效果與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相似，但手術(shù)操作更簡單、創(chuàng)傷更小、術(shù)后并發(fā)癥更少，值得臨床推薦。

【關(guān)鍵詞】 跟骨舌形骨折； 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定； 閉合復(fù)位無頭空心釘內(nèi)固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.018 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）02-0036-02

跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是支撐人體結(jié)構(gòu)的重要部分，跟骨骨折在臨床上較為常見，類型也較多[1-2]。文獻[3]研究顯示，多數(shù)跟骨骨折的發(fā)生原因是高處墜落軸向應(yīng)力性損傷，臨床治療以手術(shù)復(fù)位配合內(nèi)固定為主，效果明確。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療跟骨PaleyⅡ型舌形骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，但術(shù)后切口并發(fā)癥問題備受關(guān)注[4-5]。筆者所在醫(yī)院在臨床上采用閉合復(fù)位無頭空心釘內(nèi)固定治療跟骨PaleyⅡ型舌形骨折，有效解決了上述問題，現(xiàn)將其臨床優(yōu)勢進行分析，以期為該病治療方案的優(yōu)化提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院接診的50例（54足）跟骨PaleyⅡ型舌形骨折患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮跟骨PaleyⅡ型舌形骨折；骨折類型為閉合性骨折；經(jīng)跟骨側(cè)位和軸位影像學(xué)檢查確診；符合手術(shù)適應(yīng)證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折者；有其他急慢性疾病或手術(shù)禁忌證者；有精神疾病或交流障礙者；不能配合完成隨訪者。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組25例（28足）和對照組25例（26足），觀察組中。男15例，女10例；年齡20～52歲，平均（35.25±6.88）歲；致傷原因：交通事故2例、高處墜落23例；臨床分型：PaleyⅡa型3例、PaleyⅡb型22例。對照組中，男16例，女9例；年齡20～52歲，平均（35.17±6.79）歲；致傷原因：交通事故3例、高處墜落22例；臨床分型：PaleyⅡa型2例、PaleyⅡb型23例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下單側(cè)骨折者取健側(cè)臥位，雙側(cè)骨折者取仰臥位。由跟骨外側(cè)取L形切口，由外踝上3 cm、跟腱前緣1 cm部位向前切開，沿足背皮膚和足底皮膚交界至跟骨關(guān)節(jié)全層切開達到骨面，并進行銳性分離以形成組織瓣，掀開組織瓣并將腓骨肌腱牽開，充分暴露骨折部位，糾正跟骨畸形并復(fù)位骨折和關(guān)節(jié)面，使用多枚克氏針進行臨時固定，骨折復(fù)位滿意后按照患者尺寸選擇鋼板并進行螺釘固定，術(shù)后常規(guī)留置引流管，全層縫合并加壓包扎。

觀察組患者接受閉合復(fù)位無頭空心釘內(nèi)固定治療。將患者置于布朗架上，醫(yī)師與助手分別握持小腿和患足，拓屈踝關(guān)節(jié)，同時進行4～5 d牽引以恢復(fù)Bohlers角、Gisanse角及跟骨關(guān)節(jié)面與跟距對位，復(fù)查X線片達到解剖復(fù)位后再進行內(nèi)固定操作。全麻下使用C型臂X線引導(dǎo)，于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)斜向內(nèi)上方跟骨載距突方向經(jīng)骨折線將1～2枚導(dǎo)針鉆入，導(dǎo)針以貫穿2個及以上主要骨折塊為宜，透視滿意后置入無頭空心釘進行內(nèi)固定。術(shù)畢使用無菌敷料包扎。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后早期進行肌力和關(guān)節(jié)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥情況，所有患者均獲得12～16個月隨訪，比較術(shù)后1年手術(shù)效果及術(shù)后Bohlers角、Gisanse角恢復(fù)情況。

手術(shù)效果評價參照《骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)》中張鐵良足部綜合評分法標(biāo)準(zhǔn)，涉及主觀功能和客觀功能兩個維度，共100分。優(yōu)：≥86分；良：71～85分；可：50～70分；差：<50分；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗比較差異，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患足手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患足手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患足術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患足手術(shù)前后Bohlers角、Gisanse角比較

兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1年Bohlers角、Gisanse角均明顯大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1年Bohlers角、Gisanse角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。endprint

3 討論

跟骨骨折多因高處墜落時足部著地受到軸向應(yīng)力而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷和跟骨內(nèi)翻等，骨折線一般沿骨小梁排列至跟骨底部，傷后需及時、準(zhǔn)確地進行解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度和寬度[7]。跟骨骨折類型較多，PaleyⅡ型舌形骨折是其中的常見類型。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療跟骨PaleyⅡ型舌形骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，能夠在切開直視下準(zhǔn)確復(fù)位并對關(guān)節(jié)面破碎軟骨進行清理，復(fù)位效果顯著[8]。但臨床文獻[9]實踐表明，切開復(fù)位不僅創(chuàng)傷大，術(shù)后切口愈合時間長，切口并發(fā)癥發(fā)生率也較高，還易出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。

筆者所在醫(yī)院在臨床上常應(yīng)用閉合復(fù)位無頭空心釘內(nèi)固定，該術(shù)式屬于微創(chuàng)術(shù)式，利用牽引促使骨折部位恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，再使用無頭空心釘進行內(nèi)固定，不僅手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險也大大降低[10-11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)優(yōu)良率、骨折愈合時間及術(shù)后1 d、術(shù)后1年Bohlers角、Gisanse角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可見閉合復(fù)位無頭空心釘內(nèi)固定能夠達到與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相似的治療效果，在恢復(fù)患者Bohlers角、Gisanse角及關(guān)節(jié)功能等方面效果明顯。而比較手術(shù)和并發(fā)癥情況可見，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組，提示閉合復(fù)位無頭空心釘內(nèi)固定更具微創(chuàng)優(yōu)勢[12-13]。

綜上所述，閉合復(fù)位無頭空心釘內(nèi)固定治療跟骨PaleyⅡ型舌形骨折效果與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相似，但手術(shù)操作更簡單、創(chuàng)傷更小、術(shù)后并發(fā)癥更少，值得臨床推薦。

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（收稿日期：2017-05-31）endprint