盛 政 王亭亭

（蘇州市社會保險基金管理中心 蘇州 215031）

目錄管理是醫(yī)療保險支付的核心基礎(chǔ)，特別是費用占比高的醫(yī)療保險藥品目錄的管理，直接關(guān)系到醫(yī)療保險基金能否合理有效支出。蘇州市按照國家和江蘇省醫(yī)療保險藥品目錄管理要求，結(jié)合蘇州市醫(yī)保管理政策，逐步建立起具有蘇州特色的醫(yī)療保險藥品庫管理體系；通過建立藥品庫標準字典、政策管理前置管控、維護流程信息化，蘇州市醫(yī)保藥品庫提升了經(jīng)辦效率和維護質(zhì)量，提高了基金使用效率，實現(xiàn)了醫(yī)保用藥管理的“寬目錄、嚴管理”。同時，在藥品庫管理的實踐和探索中，根據(jù)部、省相關(guān)政策，將國家談判藥品全部維護入庫，并創(chuàng)新建立了大病保險合規(guī)自費藥品庫。本文系統(tǒng)梳理蘇州市醫(yī)療保險藥品庫在建立和管理中的實踐和成效，分析管理中面臨的困難，根據(jù)實際工作提出切實可行的建議。

1 藥品庫管理現(xiàn)狀

蘇州市醫(yī)療保險藥品庫現(xiàn)有醫(yī)保條目62722條（含大病保險合規(guī)自費藥品），其中西藥38396條，中成藥15676條，中藥飲片3657條，醫(yī)院制劑4993條。2017年蘇州市本級藥品費占總費用比為51.58%，其中門診占比為64.96%，住院占比為37.09%。

1.1 管理特點

一是劃分人群，設(shè)定五大類“自付比例”。蘇州市在貫徹江蘇省醫(yī)保藥品目錄結(jié)付等級、保障基本需求的前提下，根據(jù)基金實際承受能力，針對不同參保險種和人群，分別設(shè)置了每類藥品的職工（居民）醫(yī)保、少兒醫(yī)保、離休干部醫(yī)保、工傷保險、生育保險五類個人自付比例。

二是精細管理，實行多維度“藥品分類”。一方面實行定點單位用藥分類，規(guī)范不同級別醫(yī)療機構(gòu)用藥范圍。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，各類定點單位的醫(yī)療服務(wù)和管理水平參差不齊。為防止藥品濫用，保證用藥安全，蘇州市根據(jù)社保定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍和定點零售藥店藥品經(jīng)營許可范圍，結(jié)合基藥管理等要求，分別制定各類定點單位適用的醫(yī)療保險藥品目錄范圍?；饍H結(jié)付本定點單位適用范圍內(nèi)的醫(yī)保藥品費用。通過藥品分類管理，從源頭上有效防范了藥品的不合理使用。另一方面，設(shè)定門特藥品分類，規(guī)范門特項目用藥。針對蘇州市醫(yī)保門診特定項目政策和病種，制定了門特專用藥品目錄，并在目錄庫中設(shè)置“特病名稱”項目，專門用于標記藥品所適用的門特病種代碼，以供識別對照并按政策規(guī)定實時結(jié)付待遇使用。

三是規(guī)范價格，制訂醫(yī)保藥品限價管理制度。蘇州市創(chuàng)新建立并逐步完善了醫(yī)保藥品超限價全自費的實時限價管理模式，在市庫中設(shè)置了“單價限額”項目，將藥品的中標（零售）價、廉價藥統(tǒng)一銷售價以及短缺藥價格等對照維護為“單價限額”，借助收費信息系統(tǒng)的控制結(jié)算功能，實時監(jiān)控定點單位的醫(yī)保藥品零售價格，直接參與藥價管理，有力促進了國家藥品價格政策的落實，強化了對不合理藥品價格支付的控制，具有監(jiān)管力度大、藥價控制效果較好、基金風險相對較小的優(yōu)點。

四是優(yōu)化程序，建立全程信息化維護流程。實現(xiàn)藥品庫維護全過程的信息化：（1）通過建立“藥品管理維護標準字典”，將蘇州市醫(yī)保藥品的各項管理政策標準化、信息化，日常維護市庫時，通過系統(tǒng)聯(lián)動對照引用“藥品管理維護標準字典”，從而實現(xiàn)醫(yī)保藥品庫特色管理項目的規(guī)范化維護。（2）建立藥品庫維護業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)藥品的批量導入和信息化采集，采集后的藥品調(diào)整內(nèi)容，經(jīng)逐級審核審批后按規(guī)定時間統(tǒng)一批量下傳執(zhí)行；同時，通過雙崗復核、逐級審核審批備案，每個環(huán)節(jié)都依托業(yè)務(wù)系統(tǒng)，保留所有業(yè)務(wù)操作痕跡，加強內(nèi)控制度建設(shè)，提高管理效能。

五是強化監(jiān)管，實現(xiàn)收費系統(tǒng)與藥品目錄聯(lián)動。蘇州市借助收費信息系統(tǒng)，與定點單位實時聯(lián)網(wǎng)，按照統(tǒng)一編制的蘇州市藥品編號，下傳執(zhí)行蘇州市醫(yī)保藥品庫，作為藥品數(shù)據(jù)交換、結(jié)算、查詢、報銷的依據(jù)。各定點單位通過收費信息系統(tǒng)進行藥品對照后，在劃卡結(jié)算時自動對照市庫特色管理項目內(nèi)容，對藥品結(jié)付范圍、結(jié)付待遇、零售價格等進行有效識別和控制，起到了實時監(jiān)控的管理實效。

1.2 探索創(chuàng)新

1.2.1 建立大病保險合規(guī)自費藥品庫

為全面提升蘇州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省、市文件，自2018年1月1日起蘇州市建立大病保險制度。依據(jù)該制度，蘇州市建立了大病醫(yī)療保險合規(guī)自費藥品庫，在覆蓋基本醫(yī)療保險目錄基礎(chǔ)上，進一步向重病、大病治療性藥品傾斜?；驹瓌t是醫(yī)保藥品目錄明確不予支付的藥品不納入大病保險藥品目錄，補償部分基本目錄外的治療性藥品費用。

大病保險合規(guī)自費藥品庫管理具有以下創(chuàng)新特點：一是依托基本醫(yī)保目錄建庫。大病保險藥品目錄建立在基本醫(yī)療保險目錄之上，不另行建庫，實現(xiàn)在一個系統(tǒng)平臺統(tǒng)一管理，從而確保藥品各項調(diào)整及時、準確、同步。二是設(shè)置封頂金額。由企業(yè)申報的醫(yī)保目錄和最新版藥典外的且已經(jīng)在國內(nèi)其他城市談判進入當?shù)卮蟛”ｋU藥品目錄的藥品，經(jīng)臨床專家評審后納入大病保險藥品目錄時，社保部門與生產(chǎn)企業(yè)簽訂封頂協(xié)議，如果該藥品進入目錄后的年銷量大于其申報量，超出部分大病保險基金不予支付，由企業(yè)承擔，從而保證基金支出可控。目前，蘇州市大病保險合規(guī)自費藥品庫內(nèi)藥品共計57577個，全面保障了參保人員合理的用藥需求，有效減輕了患者經(jīng)濟負擔。

1.2.2 全面落實國家談判結(jié)果

根據(jù)部省相關(guān)文件，蘇州市將人社部36個談判藥全部納入蘇州市醫(yī)保藥品目錄，涉及品規(guī)50個，結(jié)付比例50%，并于2017年9月1日起正式實施?？紤]到部分談判藥品費用較高，蘇州市將談判藥中的腫瘤治療藥納入惡性腫瘤放化療門診特定項目，提高了患者門診配藥的醫(yī)保支付比例和限額，有效減輕了參保人員使用談判藥品的經(jīng)濟負擔；同時，根據(jù)談判藥限定范圍，將其中21個藥品（通用名）放開零售藥店使用，極大地方便了參保人員購藥，有力促進了談判藥政策“落地”。截至2017年底，蘇州市本級談判藥醫(yī)療費用2057.5萬元，其中醫(yī)?；鹬Ц?177.3萬元。

2 存在的問題

2.1 藥品目錄范圍過廣影響醫(yī)保基金安全

2.1.1 品種結(jié)構(gòu)改變

由藥品品種結(jié)構(gòu)改變導致的藥費增長，高價藥（往往是新藥）代替低價藥（傳統(tǒng)普藥），政府藥品招標成效不明顯，不但未實現(xiàn)控制藥品費用的初衷，而且將療效可靠的廉價藥擠出了藥品市場，“一降就死”現(xiàn)象頻現(xiàn)，同時還催生了大量價格虛高的虛假創(chuàng)新藥品，導致藥品費用的增長。

2.1.2 中藥費用增長快

口服中成藥費用占比逐年增長，如黃芪顆粒、蒲地藍消炎口服液年藥品費用均達700多萬元。中藥飲片藥費占比也逐年增長，特別是在定點門診醫(yī)療機構(gòu)，中藥飲片藥費占比從2013年的16.85%上升到2017年的25.96%。中藥品種缺乏標準化的審核和管理，易引起濫用，此類品種費用的顯著增長易導致醫(yī)?；鸬睦速M。

2.1.3 貴重藥品支出高

因蘇州市醫(yī)保藥品庫完全貫徹執(zhí)行國家、省藥品目錄，一些價格昂貴藥品進入省目錄后，蘇州也將其納入醫(yī)保范圍，對基金支出影響大：一是特殊治療藥品（以下簡稱“特藥”）。根據(jù)省相關(guān)文件要求，蘇州市于2013年11月執(zhí)行特藥政策，將格列衛(wèi)等3個特藥共9個品規(guī)納入醫(yī)保支付范圍，支付比例為70%-75%，截至2017年底，醫(yī)?；鹄塾嬛С鲞_6171萬元。二是談判藥。2017年9月起蘇州市將36個談判藥共計50個品規(guī)全部納入醫(yī)保支付范圍，預計2018年僅蘇州市區(qū)醫(yī)保，談判藥品醫(yī)保基金支出將超5000萬元。

2.2 維護不聯(lián)動影響貫徹執(zhí)行

2.2.1 藥品目錄未與價格管理部門聯(lián)動

作為蘇州市特色管理項目之一，蘇州市醫(yī)療保險藥品目錄的藥品醫(yī)保支付價格是限價管理，超過限定價格的藥品，醫(yī)保不予以支付。醫(yī)保藥品限價管理的維護依據(jù)主要來自于江蘇省目錄中的“中標零售價”“中標價（短缺藥、低價藥）”以及“廉價藥銷售價”。而江蘇省目錄按季度更新維護，無法與中標目錄和物價文件隨時保持同步調(diào)整。同時，由于部分藥品價格文件中缺少可與市庫或省目錄匹配的藥品唯一識別碼，無法利用信息化技術(shù)進行系統(tǒng)對照維護“單價限額”，只能依靠人工逐個調(diào)整，無論是價格維護的權(quán)威性，還是維護質(zhì)量和效率都不能滿足日益提高的管理要求。

2.2.2 藥品目錄未與定點單位聯(lián)動

醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應和使用具有渠道依賴性，藥品納入目錄管理能否真正使參保人員受益，取決于定點單位（醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店）是否采購和銷售。由于藥品目錄不能與定點單位使用和銷售同步，導致部分目錄內(nèi)藥品依然不能劃卡使用。以談判藥為例，蘇州市醫(yī)保部門已于2017年9月1日將36種藥品全部維護進入醫(yī)保藥品目錄庫，但各大醫(yī)院由于進藥審批手續(xù)繁瑣、衛(wèi)生考核指標（一品兩規(guī)、藥占比）等原因，高價談判藥品進入醫(yī)院困難，使得參保人員在定點醫(yī)院無法享受相應待遇。

2.3 政策不一影響目錄管理

2017版國家目錄對部分藥品限定范圍進行擴大和細化，雖然有利于藥品目錄的標準化管理，然而在實際經(jīng)辦中，目錄限定范圍的執(zhí)行存在一定困難。

醫(yī)療保險藥品目錄與國家基本藥物目錄是不同的目錄，此次2017版國家醫(yī)保藥品目錄出臺后，部分屬于基本藥物目錄的醫(yī)保藥品在限定范圍中注明限二級以上醫(yī)療機構(gòu)使用，參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)使用此類基藥時，需個人全部自費購買；同一個藥品在政策上的不統(tǒng)一引發(fā)定點單位與群眾的不理解，對于基層經(jīng)辦機構(gòu)而言，在貫徹執(zhí)行國家和省的政策時也增加了宣傳和管理難度。

3 對策建議

3.1 探索藥品管理聯(lián)動，醫(yī)保從支付者向管理者轉(zhuǎn)變

醫(yī)保部門加強與物價、藥監(jiān)、衛(wèi)生等部門的聯(lián)系，積極探索建立健全部門聯(lián)動機制，整合資源，做好目錄準入、支付標準、使用管理、臨床應用等環(huán)節(jié)的有機銜接，逐步實現(xiàn)醫(yī)保用藥的信息化維護和全流程管理。同時，在上級層面與衛(wèi)生部門溝通，積極調(diào)整限定范圍，同時開通國家醫(yī)保目錄新增藥品（包括談判藥）進入各大醫(yī)院的綠色通道，使保障范圍與臨床用藥實際、醫(yī)藥技術(shù)進步相適應，確保參保人員能及時享受到相應的醫(yī)保待遇。

3.2 完善藥品目錄維護，強化目錄對基金支出的約束能力

以確?；鸢踩沙掷m(xù)發(fā)展為前提，一是合理控制基本醫(yī)保藥品目錄范圍，以建立保障基本醫(yī)療需求的藥品目錄為目標，嚴格控制輔助類用藥、營養(yǎng)類用藥在省目錄的結(jié)付等級，逐步將所有廉價藥納入目錄，慎重選擇貴重藥品納入醫(yī)保支付范圍；二是優(yōu)化維護程序，將省目錄現(xiàn)有的每季度一次的維護時間縮短或改為動態(tài)維護，減少文件執(zhí)行和糾錯的等待時間。三是逐步建立醫(yī)保藥品替代機制，實現(xiàn)藥品目錄的動態(tài)進出。

3.3 加快網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提升藥品管理統(tǒng)籌層次

3.3.1 省級醫(yī)保藥品庫網(wǎng)絡(luò)一體化

建議首先強化省級醫(yī)保藥品管理平臺的信息化維護和聯(lián)網(wǎng)互通功能。以省平臺定期更新維護和發(fā)布的省目錄作為全省醫(yī)保藥品庫維護基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，使全省各地醫(yī)保藥品庫的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和經(jīng)辦管理得以相對統(tǒng)一和同步執(zhí)行。

3.3.2 省級平臺醫(yī)保藥品信息共享

在全省一體化的醫(yī)保藥品庫管理網(wǎng)絡(luò)中，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)相對規(guī)范化、標準化，藥品信息可互通共享，便于各級部門對醫(yī)保藥品庫管理情況進行有效監(jiān)管?？沙浞掷盟幤肥褂孟嚓P(guān)數(shù)據(jù)，豐富統(tǒng)計、稽核手段，從更高、更廣層面分析藥品用量和費用支出情況，開展重點監(jiān)測，為各項政策的制定提供依據(jù)，也可據(jù)此組織聯(lián)合稽查，針對性地采取監(jiān)管措施。

[1]人力資源和社會保障部.人社部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）（人社部發(fā)〔2017〕15號）[Z].2017.

[2]王東進.進一步深化醫(yī)保支付改革的再認識——兼議國家醫(yī)保藥品目錄準入談判的啟示[J].中國醫(yī)療保險,2017(10):1-4.

[3]趙志剛.醫(yī)保藥品目錄的終極目的是合理用藥[J].中國醫(yī)療保險,2017(04):23.