邵寧軍 嚴 欣

（金華市社會保險事業(yè)管理局 金華 321000）

從2016年7月1日起，金華市先行先試，在市區(qū)7家主要醫(yī)療機構(gòu)（占醫(yī)?；鹬Ц犊偭?5%）實施“病組點數(shù)法”多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，并將其列為金華市政府十大民生實事。實施近兩年，成效明顯，實現(xiàn)了參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保三方共贏目標。第三方評估機構(gòu)清華大學醫(yī)院管理研究院評估報告認為：“改革以來，醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構(gòu)運行績效結(jié)果優(yōu)良，方案設(shè)計和運行效果均符合《指導(dǎo)意見》（編者注：《指導(dǎo)意見》是指《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），下同）的改革方向，可以在本市全面推開，值得其他城市和地區(qū)借鑒。”

1 主要做法

金華醫(yī)?！安〗M點數(shù)法”付費方式改革，簡單概括地說，就是在總額預(yù)算下，主要住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期慢性病住院服務(wù)按床日付費，復(fù)雜住院病例通過特病單議按項目付費，同時引入“點數(shù)法”，將病組、床日、項目等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)確定每個點的實際價值，再以各醫(yī)療機構(gòu)實際總點數(shù)進行費用撥付清算。具體做法：

1.1 科學編制年度醫(yī)保基金預(yù)算總額，實施精控基金

1.1.1 協(xié)商談判確定住院醫(yī)療服務(wù)醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率。根據(jù)上年度市區(qū)住院人數(shù)增長情況、GDP運行情況水平、物價指數(shù)等因素，結(jié)合浙江省下達金華市醫(yī)療費用增長率控制目標，通過協(xié)商談判，確定本年度支出增長率。

1.1.2 科學預(yù)算年度醫(yī)?；鹬С隹傤~。以市區(qū)參保人員上年度住院實際基金報銷額為基數(shù)，按基金支出增長率預(yù)算當年市區(qū)住院醫(yī)保基金支出總額，其中包含異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用?？傤~預(yù)算有利于促使醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)水平，提升患者本地就醫(yī)率。值得注意的是，年度醫(yī)保預(yù)算總額并不細化到各醫(yī)療機構(gòu)，是為了鼓勵醫(yī)院開展良性的服務(wù)競爭和優(yōu)化資源配置。

1.2 實施醫(yī)保支付“病組點數(shù)法”，實現(xiàn)精準付費

1.2.1 按疾病診斷確定付費病組。疾病診斷分組是一種精細化管理工具，在國外應(yīng)用較為成熟，國內(nèi)正處于探索實踐中。金華市按照國際通行標準，在考慮疾病診斷、病發(fā)癥合并癥、發(fā)生費用、病人年齡等因素的基礎(chǔ)上，通過大數(shù)據(jù)分析論證市區(qū)所有住院定點醫(yī)療機構(gòu)前18個月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成595例疾病分組(編者注：2017年已達628個組)。數(shù)據(jù)顯示，金華市595例病組質(zhì)量指標均已達到或優(yōu)于國際實踐可應(yīng)用標準。其中，病組入組率達到100%，實現(xiàn)最優(yōu)；99.9%分組CV值＜1（CV值為病組內(nèi)醫(yī)保結(jié)算費用的變異系數(shù)，反映組內(nèi)差異度，CV越小說明組內(nèi)病例一致性越高，CV值國際實踐可應(yīng)用標準為小于1）；總體方差減小系數(shù)總RIV指標達到76.79，遠高于國際上70%的通用標準（總RIV反映組間差異度，RIV越大說明分組系統(tǒng)區(qū)分度越高）。

1.2.2 結(jié)合點數(shù)法分組付費，建立了“結(jié)余留用、超支自負”的激勵約束機制。每一病組的計價點數(shù)由病組成本水平和各個醫(yī)院的成本水平以及當年醫(yī)保支出基金預(yù)算動態(tài)形成，即“病組點數(shù)制”。根據(jù)疾病診斷分組結(jié)果得到的595個病種分組，以每個疾病分組的歷史（前18個月）平均服務(wù)成本確定病組基準點數(shù)（=所有醫(yī)院某病組平均費用÷所有病組病例平均費用×100）；某醫(yī)院病組病例點數(shù)以基準點數(shù)為基礎(chǔ)，按某醫(yī)院實際運行成本，通過成本系數(shù)（=某醫(yī)院某病組平均費用÷所有醫(yī)院某病組平均費用）確定。如，所有醫(yī)院某病組平均費用為12000元，某醫(yī)院該病組平均費用為13000元，所有病組病例平均費用為10000元，則該病組基準點數(shù)為120（=12000÷10000×100），成本系數(shù)為1.08（=13000÷12000），某醫(yī)院該病組病例點數(shù)為130（=基準點數(shù)120×1.08）。醫(yī)院每收治一個病人，就可獲得一個對應(yīng)病組的點數(shù)，醫(yī)療服務(wù)總量最終以點數(shù)之和來反映，總預(yù)算除以總點數(shù)即反映每點可獲得的基金價值，醫(yī)院基金收入等于服務(wù)總點數(shù)乘以每點的基金價值。在保證服務(wù)質(zhì)量和節(jié)約總成本的情況下，醫(yī)療機構(gòu)可分享結(jié)余留用帶來的超額收益；反之，則共同承擔浪費帶來的損失。這有效促進醫(yī)院相互監(jiān)督遏制浪費，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)良性競爭和制約機制。

1.3 醫(yī)療服務(wù)行為全程智能監(jiān)管，實行精細管理

1.3.1 全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管平臺應(yīng)用。深化事前（信息）提示、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核三大功能，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)全過程的剛性監(jiān)管，同時也將提醒、警示服務(wù)實時推送到醫(yī)生面前，體現(xiàn)了服務(wù)前置，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”。

1.3.2 建設(shè)完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評價分析系統(tǒng)。從綜合指標評價、DRGs評價、審核結(jié)果評價、醫(yī)療服務(wù)效果評價、患者滿意度評價和醫(yī)療過程評價六個維度（共納入50個指標,評價使用37個）系統(tǒng)全面地評價各醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)療質(zhì)量較低的醫(yī)院進行罰分處理，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足，推諉病人的情況。其中，開展手機微信住院服務(wù)滿意度評價應(yīng)用，實現(xiàn)便捷評價。

1.3.3 探索建立點數(shù)調(diào)整機制。在綜合智能監(jiān)管評分、醫(yī)院控費實效、群眾滿意度情況等因素的基礎(chǔ)上，形成醫(yī)院的年度考評分值。對年度醫(yī)保考核結(jié)果低于85分的，每低1分，從總點數(shù)中扣除0.5%，作為罰劣點數(shù)?？己私Y(jié)果高于90分的前3個醫(yī)療機構(gòu)，按服務(wù)點數(shù)權(quán)重比例分配激勵點數(shù)。

2 改革成效

為全面評估改革成效，根據(jù)金華市委的要求，金華市社保局定向委托權(quán)威機構(gòu)清華大學醫(yī)院管理研究院醫(yī)療服務(wù)治理研究中心，為這項改革做第三方綜合評估。評估結(jié)論為：“金華方案是建立綜合治理機制的一套組合拳。打開了醫(yī)保醫(yī)院對話的通道，創(chuàng)新使用疾病組質(zhì)量評價工具（DRG）和引入點數(shù)法與預(yù)付制（PPS），打造了三醫(yī)聯(lián)動的良好局面。在宏觀上建立了區(qū)域醫(yī)?；痤A(yù)算與合理增長的調(diào)控機制；在中觀上建立了區(qū)域醫(yī)?；鹗罩胶獾拈L效機制；在微觀上建立了醫(yī)療機構(gòu)控制成本、提高質(zhì)量、良性競爭的引導(dǎo)機制。改革以來，醫(yī)保基金和醫(yī)療機構(gòu)運行績效結(jié)果優(yōu)良，方案設(shè)計和運行效果均符合《指導(dǎo)意見》的改革方向，可以在本市全面推開，值得其他城市和地區(qū)借鑒?！背尚е饕w現(xiàn)在四個方面：

2.1 醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控管理績效全面提升

一是醫(yī)院主動控費能力進一步增強。7家醫(yī)院同原付費制度相比，共實現(xiàn)增效節(jié)支收益3800余萬元，其中管理優(yōu)秀的市中心醫(yī)院，全部病組均次費用同比下降241元，實現(xiàn)病組（成本控制）節(jié)支收益897萬元，并獲得了結(jié)余留用收益147萬元，同原付費制度相比增收近2108萬元。

二是醫(yī)院精準控費能力進一步提升。統(tǒng)計分析顯示，432個病組費用下降或持平，占總費用的82.7%，154個病組費用合理上升，占總費用的17.3 %。分析發(fā)現(xiàn)，上升的病組主要有三類：第一類為低難度低費用病組，因人力成本的上升而同步上升；第二類為二級醫(yī)院服務(wù)能力提升，病組難度增加，其費用相應(yīng)提高；第三類為原費用較高病組可能存在分解住院現(xiàn)象，原病組費用失真，現(xiàn)因分解住院現(xiàn)象得到有效治理，病組費用反映真實成本上升。

三是激勵約束機制有效性進一步顯現(xiàn)。從2016年醫(yī)保年度（2016年7月至2017年12月）運行情況來看，醫(yī)?；饘嶋H支出增長率為7.1%，低于預(yù)算增長率0.4個百分點，試點醫(yī)療機構(gòu)可按規(guī)定分享基金結(jié)余留用收益311萬元。

2.2 群眾就醫(yī)保障獲得感有效提升

一是均次住院費用和患者自費自負醫(yī)療費用增長率同步下降。均次住院費用降低170元，減輕群眾負擔2370萬元，患者自費自負醫(yī)療費用增長率由2015年增長2%轉(zhuǎn)為2016年負增長0.7%，減少群眾現(xiàn)金負擔1002萬元。

二是分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院等現(xiàn)象減少。通過分析腦中風、腎衰竭等16個容易發(fā)生分解住院及頻繁轉(zhuǎn)院現(xiàn)象的病組病例，發(fā)現(xiàn)住院人頭人次比從2015醫(yī)保年度的1.29下降到2016年醫(yī)保年度的1.12，降幅達15%，同病組10天內(nèi)再住院比例降幅達20%，2016年分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院現(xiàn)象得到有效治理。

2.3 醫(yī)保精準治理能力大幅提升

一是實現(xiàn)了基金支出增長率合理確定。2016醫(yī)保年度基金支出增長率確定為7.5%，同市區(qū)GDP增長率相當，醫(yī)?；饘嶋H支出增長率僅為7.1%。

二是實現(xiàn)了醫(yī)保對醫(yī)療行為精準監(jiān)管。2016年7月至2017年12月，經(jīng)審核反饋確認違規(guī)單據(jù)129114條，違規(guī)扣款金額290余萬元，并處罰了部分醫(yī)院的違規(guī)行為。

三是實現(xiàn)了醫(yī)保病組支付標準談判確定。通過醫(yī)院間、病組間的橫向和縱向比較，精準發(fā)現(xiàn)病組成本合理定價區(qū)間和成本結(jié)構(gòu)變化合理性，為醫(yī)保監(jiān)管和指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)在保證質(zhì)量前提下控制成本，提供了精準的依據(jù)。

2.4 分級診療工作有效推進

根據(jù)公布疾病分組支付標準，患者可實現(xiàn)選擇質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)院可優(yōu)化收治病種結(jié)構(gòu)，有效促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。數(shù)據(jù)顯示，二級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級醫(yī)療機構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢。如婺城區(qū)第一人民醫(yī)院（二級），住院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)得到大幅增長，住院人次從4548人次增加到6545人次，增幅達43.9%，病組從288組擴大到350組，服務(wù)廣度增幅21.5%，極大地方便了當?shù)厝罕娋歪t(yī)。同時，該院醫(yī)療總收入由2404萬元增長到3407萬元，增幅高達41.72%，同原付費制度相比增收133萬元。群眾負擔也得到進一步下降，如原主要在三級醫(yī)院收治的喉、氣管手術(shù)病組平均費用達8200元，而該院2016年收治16例，均費為7200元，成本下降12.4%。

[1]楊燕綏，廖藏宜.醫(yī)保助推三醫(yī)聯(lián)動重在建立機制——以金華醫(yī)保為例[J].中國醫(yī)療保險，2017(9):11-13.

[2]王東進.進一步深化醫(yī)保支付改革的再認識——兼議國家醫(yī)保藥品目錄準入談判的啟示[J].中國醫(yī)療保險，2017(10):1-4.

[3]朱萍.金華醫(yī)保支付改革初見成效 計劃全市、多地推廣[N].21世紀經(jīng)濟報道，2017-12-27(19).