□文/冷明祥
醫(yī)保支付方式是控費(fèi)的“水龍頭”,它開多大,決定了醫(yī)?;鹆鞒龅亩嗌?。但這“水龍頭”并不是開得越小越好,而是要開得適度,這個(gè)“度”就是兼顧醫(yī)、患、保三者利益關(guān)系,需要精準(zhǔn)管理,搭建多方共贏平臺(tái),杜絕不合理支付。
我國(guó)先前支付方式改革,絕大部分地區(qū)探索的醫(yī)??傤~預(yù)算管理,僅將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用或當(dāng)期費(fèi)用作為總額指標(biāo)進(jìn)行核算,忽視了病種結(jié)構(gòu)、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)難度等因素對(duì)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)管理的影響。進(jìn)一步完善支付方式,應(yīng)依靠大數(shù)據(jù)分析,積極探索住院實(shí)行DRGs的醫(yī)保支付方式綜合改革,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理。醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)疾病編碼分組、病案首頁(yè)填寫、醫(yī)保結(jié)算流程、基金支付標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督考核體系等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理,為DRGs支付方式推行提供條件。醫(yī)保部門要按照深化醫(yī)改的要求,引導(dǎo)醫(yī)院探索DRGs管理思路。通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析,全面審視醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)病種、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)難度等要素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出產(chǎn)生的影響和風(fēng)險(xiǎn)。除了精確到同一病種下,對(duì)平均住院日、次均費(fèi)用、藥占比、耗占比、醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量等定量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管外,還應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療疾病病種數(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和效率、群眾滿意度等內(nèi)容進(jìn)行綜合考核,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過增加服務(wù)數(shù)量、改善服務(wù)質(zhì)量、合理降低患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)來獲得合理的報(bào)酬。
日前,全國(guó)人大審議并批準(zhǔn)國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案,組建國(guó)家醫(yī)療保障局,整合人社部城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保,衛(wèi)計(jì)委新農(nóng)合,民政部醫(yī)療救助等職能,從根本上統(tǒng)一醫(yī)保管理體制,逐步統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷政策和保障水平,統(tǒng)一管理藥品和服務(wù)價(jià)格、藥品和耗材招標(biāo),從源頭上管控相關(guān)費(fèi)用,形成醫(yī)?;鹬Ц度灰惑w的監(jiān)管體系,提升了支付方對(duì)服務(wù)方的監(jiān)管話語(yǔ)權(quán)。在統(tǒng)一管理、加強(qiáng)監(jiān)管的背景下,醫(yī)保支付改革應(yīng)兼顧醫(yī)、患、保三者利益,以共贏為基礎(chǔ),以惠于百姓為目標(biāo),通過搭建醫(yī)、患、保協(xié)商合作平臺(tái),保障公眾知情、參與、表達(dá)和監(jiān)督的權(quán)利,使醫(yī)保支付預(yù)算指標(biāo)、分配原則公開化,分配過程透明化,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用,保證支付方式改革有效實(shí)施。