□文/董朝暉

在醫(yī)療保障制度下，參保人把購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的職能委托給了醫(yī)保機(jī)構(gòu)，而把提供醫(yī)療服務(wù)的決策委托給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)。于是，在醫(yī)保支付中，出現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方的聯(lián)合和博弈，就像是一出“三國(guó)演義”。

在制定醫(yī)保支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者的利益基本一致，希望用盡可能少的支出，購(gòu)買(mǎi)到合適的醫(yī)療服務(wù)，從而出現(xiàn)了“?！薄盎肌甭?lián)合與“醫(yī)”進(jìn)行博弈的局面；然而，在患者利用醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候，如果醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)，那么患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益形成了一致，都希望使用盡可能好的醫(yī)療服務(wù)，而不顧醫(yī)保支出。在按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)處于比較困難的境地：一方面要控制醫(yī)療費(fèi)用支出，另一方面要處理來(lái)自患者的道德風(fēng)險(xiǎn)和來(lái)自醫(yī)療服務(wù)提供方的誘導(dǎo)需求。

總額控制和按病種付費(fèi)的實(shí)施，使醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)提供中形成了共同利益：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，不僅會(huì)自覺(jué)控制誘導(dǎo)需求，還會(huì)幫助醫(yī)保機(jī)構(gòu)控制患者的道德風(fēng)險(xiǎn)。但在監(jiān)管環(huán)節(jié)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者的利益又形成一致，共同抵制醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人、損害服務(wù)質(zhì)量等行為?？梢?jiàn)，實(shí)行包括總額控制、按病種付費(fèi)等在內(nèi)的“預(yù)期付費(fèi)”時(shí)，需要對(duì)三方博弈進(jìn)行更加精細(xì)的平衡。

按病種付費(fèi)既是對(duì)醫(yī)療服務(wù)包（或診療路徑）的規(guī)范，又牽涉到服務(wù)包價(jià)格的確定，自然會(huì)成為醫(yī)、患、保三方博弈的焦點(diǎn)，因此按病種支付的平穩(wěn)運(yùn)行需要建立一套良好的協(xié)調(diào)機(jī)制：首先，病種可以分批推出，但所有的病種應(yīng)該在統(tǒng)一的分類(lèi)框架下制定，以避免病種之間的重疊和沖突。第二，每個(gè)病種應(yīng)該附帶相對(duì)分值（或相對(duì)費(fèi)用），絕對(duì)費(fèi)用可以由地方按當(dāng)?shù)氐奈飪r(jià)水平和醫(yī)療水平進(jìn)行調(diào)整。第三，建立關(guān)于病種分類(lèi)和病種分值的修訂機(jī)制，以矯正測(cè)算誤差，并反映醫(yī)療技術(shù)變化引起的資源消耗的變化。另外，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到防范“診斷上爬”、推諉重病人以及質(zhì)量損害等方面。

國(guó)務(wù)院的文件將按病種付費(fèi)作為當(dāng)前支付方式改革的重點(diǎn)，并指出要完善疾病分類(lèi)和操作編碼系統(tǒng)、明確病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、制定臨床路徑等，為推行按病種付費(fèi)打好基礎(chǔ)。同時(shí)，還指出要“開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)”?？梢?jiàn)，未來(lái)的按病種付費(fèi)將進(jìn)一步精細(xì)化和規(guī)范化，病種與DRGs之間的差別會(huì)越來(lái)越小，兩者不應(yīng)有本質(zhì)上的分歧。