□文/王紅仙

我國改革開放已經(jīng)40年，國民經(jīng)濟(jì)增長開始放緩，2012年至2016年GDP分別同比增長7.8%、7.7%、7.4%、6.9%、6.4%。國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入“新常態(tài)”，職工工資增長減速，按工資比例收取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增幅下降，而全國衛(wèi)生總費(fèi)用支出2012年至2016年分別同比增長14.4%、13.7%、11.7%、14.7%、14.2%。這就意味著，如果不控制當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用過快增長，勢必會(huì)給患者、政府財(cái)政、企事業(yè)單位背上沉重的負(fù)擔(dān)。盡管國家在加大財(cái)政投入，提高籌資水平，但是醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)“穿底”風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院超醫(yī)?？傤~得不到補(bǔ)償或超額分擔(dān)比例過高等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。醫(yī)改是必須的，作為醫(yī)保“牛鼻子”的醫(yī)保支付方式改革，尤為重要。

理想的醫(yī)保支付方式應(yīng)該以人為本，既要讓患者看得起病，又要讓政府和企業(yè)出得起錢，也要具有激勵(lì)作用，讓醫(yī)院和醫(yī)生有合理的收入，主動(dòng)去控制費(fèi)用，也就是必須讓醫(yī)、患、保三方共贏。那么，如何追尋理想的醫(yī)保支付方式呢？

理想一，在現(xiàn)有的支付方式中挖掘黃金方式。就目前幾種支付方式看，筆者更傾向于按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，盡管這種方式支付條件要求高，需要大量配套措施和外部條件，實(shí)施難度大，但可抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，實(shí)現(xiàn)政府和病人不多掏錢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能主動(dòng)節(jié)約成本控費(fèi)增效，達(dá)到三贏的效果，DRGs有希望培育為今后的主流支付方式。目前的困境是外部配套條件遠(yuǎn)不能滿足這種支付方式。醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量，特別是病史首頁質(zhì)量、本土化國際疾病分類編碼（ICD-10）及手術(shù)與操作碼（ICD-9-CM-3）與DRGs支付高度不匹配。單就ICD-10而言，國內(nèi)只有2萬5千條左右，持續(xù)多年沒有更新過，難以滿足臨床所有住院病種，而美國緊跟人類疾病譜的改變，反復(fù)更新已經(jīng)添加到9萬條以上。筆者認(rèn)為，理想的DRGs支付應(yīng)近乎覆蓋全部住院病種，并且門診也可以按病種年度付費(fèi)。毋庸置疑，DRGs支付是項(xiàng)巨大的系統(tǒng)工程，需要長期多方探索試點(diǎn)，逐步建立起完善國家的級標(biāo)準(zhǔn)化DRGs支付模式。

理想二，探索醫(yī)聯(lián)體總額付費(fèi)。在國家全民醫(yī)保全民健康的大戰(zhàn)略框架下，筆者斗膽設(shè)想，各省市劃分若干個(gè)片區(qū)，片區(qū)內(nèi)視具體情況組建N個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，每個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵蓋一、二、三級醫(yī)院，既有能承擔(dān)治療各種疑難雜癥能力的醫(yī)療中心，也有負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的二級醫(yī)院，還有能方便患者就近就醫(yī)的眾多社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)，由同一法人治理。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財(cái)、物，包括醫(yī)務(wù)人員薪酬統(tǒng)一支配，醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)外多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)，專家定期下到社區(qū)，如此可以讓專家、信息多跑路，患者少跑腿。醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)按人頭經(jīng)費(fèi)包干，即以人為中心，圍繞疾病的整個(gè)診療鏈實(shí)現(xiàn)一體化按人頭付費(fèi)，大病小病、急病慢病、亞健康都管理起來。醫(yī)聯(lián)體之間轉(zhuǎn)診，特別是轉(zhuǎn)專科醫(yī)院，則雙方可以協(xié)商按病種結(jié)算費(fèi)用。政府與醫(yī)聯(lián)體之間、患者與醫(yī)院之間都按人頭付費(fèi)。

理想是美好的，幸福是干出來的！今后無論采用何種主流醫(yī)保支付方式，有個(gè)基本點(diǎn)：那就是一定要取得廣大醫(yī)療服務(wù)踐行者即醫(yī)務(wù)工作人員的理解、支持和主動(dòng)參與，一定要接地氣。