蘇文堅(jiān)

【摘要】在實(shí)際臨床工作中，大多數(shù)情況下都會(huì)將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱為冠心病，在該疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防過程中，科學(xué)合理的調(diào)脂干預(yù)，可以使心血管疾病的發(fā)病率和病死率水平明顯降低。使用他汀類藥物，使患者的低密度脂蛋白水平降低，仍然是目前臨床對(duì)該疾病實(shí)施防治的一個(gè)首要目標(biāo)。二級(jí)預(yù)防者，即患有冠心病或冠心病等位癥的患者，通常情況下都會(huì)推薦通過有效方案使低密度脂蛋白水平降低，盡管其具體作用機(jī)理目前仍然處于討論階段。臨床對(duì)于冠心病進(jìn)行初級(jí)預(yù)防，即具有明確的冠心病易患因素的患者，降低低密度脂蛋白水平同樣是非常必要的。本文主要從調(diào)脂治療的首要目標(biāo)、他汀類藥物在二級(jí)預(yù)防中的作用、在一級(jí)預(yù)防中的作用、高?；颊呤褂盟☆愃幬锏膶?shí)際效果、調(diào)脂治療次要指標(biāo)等幾個(gè)方面入手，對(duì)調(diào)脂治療在冠心病預(yù)防中的研究進(jìn)展情況實(shí)施綜述。

【關(guān)鍵詞】調(diào)脂；冠心??；預(yù)防；進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.16..02

在全球范圍內(nèi)，目前心血管疾病依舊為公認(rèn)的致死重要因素，血脂水平異常升高，從而造成動(dòng)脈粥樣硬化狀態(tài)的產(chǎn)生，就會(huì)最終導(dǎo)致冠心病發(fā)病，使機(jī)體對(duì)血脂的代謝得到更好的改善，現(xiàn)階段已經(jīng)成為臨床對(duì)心血管疾病實(shí)施一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的一個(gè)非常重要的目標(biāo)[1-3]。大量的臨床及相關(guān)領(lǐng)域所進(jìn)行的試驗(yàn)研究結(jié)果已經(jīng)充分表明，對(duì)機(jī)體的血脂代謝功能紊亂現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)的糾正，可以使動(dòng)脈粥樣硬化病理學(xué)變化的進(jìn)程明顯減緩，心血管事件的發(fā)生率、病死率顯著降低[4-6]。本文主要從調(diào)脂治療的首要目標(biāo)、他汀類藥物在二級(jí)預(yù)防中的作用、在一級(jí)預(yù)防中的作用、高危患者使用他汀類藥物的實(shí)際效果、調(diào)脂治療次要指標(biāo)等幾個(gè)方面入手，對(duì)調(diào)脂治療在冠心病預(yù)防中的研究進(jìn)展情況實(shí)施綜述。

1 調(diào)脂治療的首要目標(biāo)

在臨床上，降低低密度脂蛋白水平，仍然被認(rèn)為是目前使心血管疾病危險(xiǎn)性降低的首要目標(biāo)。NCEP治療的基本目標(biāo)中明確的指出，對(duì)于冠心病實(shí)施二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防的過程中，都應(yīng)該通過有效的措施使低密度脂蛋白水平降低。NCEP治療指南中強(qiáng)調(diào)，改變患者的生活方式，治療依從性得到提高，可降低心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性[7，8]。這里所說(shuō)的改變生活方式，主要指的是對(duì)飲食進(jìn)行調(diào)整，合理減肥、科學(xué)控制體重，適當(dāng)?shù)脑黾舆\(yùn)動(dòng)，保證戒煙限酒。在對(duì)血脂紊亂實(shí)施藥物干預(yù)時(shí)，以血脂水平異常類型為依據(jù)，飲食干預(yù)的方案也應(yīng)具有相應(yīng)差異[9]。為了降低低密度脂蛋白水平，在日常飲食中，飽和脂肪酸的攝入量應(yīng)該盡可能的減少，使其實(shí)際的攝入量控制在總能量的7%以下，每天膽固醇的攝入量應(yīng)該控制在200 mg以下[10]。

2 他汀類藥物在二級(jí)預(yù)防中的作用

近年來(lái)臨床及相關(guān)領(lǐng)域所進(jìn)行的大量實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，使用他汀類藥物對(duì)冠心病實(shí)施二級(jí)預(yù)防，可以使該疾病患者的臨床病死率降低，這些試驗(yàn)對(duì)低密度脂蛋白的理想水平提供了合理性建議[11]。膽固醇水平的高低與心血管疾病的危險(xiǎn)性呈明顯直線相關(guān)性，曾有研究也證實(shí)了越低越好的概括性結(jié)論[12]。近年來(lái)的研究，針對(duì)冠心病高危患者、冠心病等位癥患者低密度脂蛋白理想水平給出了明確的建議，認(rèn)為1.8 mmol/L以下屬于較為理想的水平[13]。

截止到目前為止相關(guān)領(lǐng)域關(guān)于他汀類藥物的臨床試驗(yàn)為針對(duì)心臟保護(hù)作用方面的研究，試驗(yàn)中證實(shí)，在二級(jí)預(yù)防中，積極采用他汀類藥物治療的效果顯著。該研究隨機(jī)給予研究對(duì)象辛伐他汀，每次40 mg，每天一次，或給予同等劑量標(biāo)準(zhǔn)的安慰劑。經(jīng)過六年隨訪發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀治療組心血管事件發(fā)生率降低24%?；仡櫺詠喗M分析結(jié)果顯示，不管低密度脂蛋白基線水平如何，均存在相似下降率，甚至是在患者的基線水平在2.5 mmol/L以下時(shí)，對(duì)患者給予他汀類藥物治療，可顯著改善心血管疾病患者的預(yù)后效果。在心臟保護(hù)方面的研究顯示不管低密度脂蛋白的基線如何，存在冠心病史者，均需采用他汀類藥物實(shí)施系統(tǒng)治療[14]。

3 他汀類藥物在一級(jí)預(yù)防中的作用

在冠心病二級(jí)預(yù)防過程中，雖然他汀類藥物發(fā)揮了重要作用，在臨床上受到普遍認(rèn)可，但是，在冠心病一級(jí)預(yù)防過程中，他汀類藥物的效果還不是十分清楚。NCEPATPⅢ指南中提出，針對(duì)存在冠心病高危因素者，需及時(shí)應(yīng)用他汀類藥物展開相應(yīng)干預(yù)[15]。2004年NCEP-ATPⅢ指南的規(guī)定是，對(duì)于存在2個(gè)或更多危險(xiǎn)因素但未確診為冠心病的高危人群，其LDL的理想水平應(yīng)該是2.5 mmol/L以下[16]。

一項(xiàng)關(guān)于使用他汀類藥物實(shí)施一級(jí)預(yù)防的相關(guān)研究中，與安慰劑組對(duì)比，男性患者每天使用40 mg的普伐他汀，能夠使心血管事件發(fā)生率降低30%以上。除此外，在普伐他汀組，患者病死率水平下降程度>20%。實(shí)驗(yàn)組患者均合并高膽固醇血癥，總膽固醇水平>7 mmol/L以上，LDL水平達(dá)到5 mmol/L[17]。

4 高危患者使用他汀類藥物的實(shí)際效果

近幾年關(guān)于冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的研究中，采用他汀類藥物實(shí)施干預(yù)時(shí)，對(duì)高危人群也進(jìn)行了特別關(guān)注。對(duì)糖尿病和代謝綜合征疾病的患者實(shí)施系統(tǒng)分析的結(jié)果表明，盡管其與健康人群的LDL水平相對(duì)較為接近，但發(fā)生心血管疾病的可能性卻明顯高出很多[18]。對(duì)高危人群實(shí)施冠心病一級(jí)預(yù)防，他汀類藥物所發(fā)揮的作用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。在他汀類藥物冠心病二級(jí)預(yù)防能力試驗(yàn)中，糖尿病人群的患病率較非糖尿病人群發(fā)生顯著升高[19]。心臟保護(hù)研究結(jié)果證實(shí)，合并糖尿病的冠心病患者，在采用他汀類藥物實(shí)施治療性干預(yù)后，患病的可能性在30%左右，而未合并糖尿病者則僅為25%[20]。

5 調(diào)脂治療次要指標(biāo)

對(duì)于冠心病的高危人群應(yīng)該盡可能通過有效的干預(yù)，保證LDL水平維持在正常水平，但是依舊存在心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性。LDL水平達(dá)標(biāo)后，若是三酰甘油水平≥5.2 mmol/L，NCEP-ATPⅢ將非高密度脂蛋白作為了冠心病調(diào)脂治療的次要指標(biāo)。引入非高密度脂蛋白這一次要指標(biāo)的目的主要是能夠?qū)ｉT針對(duì)代謝綜合征、肥胖、糖尿病等問題患者，對(duì)病情實(shí)施預(yù)防[22]。endprint

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本文編輯：吳宏艷endprint