■文／唐鈞

2016年，亦即“十三五”規(guī)劃的起始之年，習(xí)近平總書(shū)記就提出，“有效應(yīng)對(duì)我國(guó)人口老齡化，事關(guān)國(guó)家發(fā)展全局，事關(guān)億萬(wàn)百姓福祉?！痹诹?xí)總書(shū)記要求落實(shí)的支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施中，特別強(qiáng)調(diào)了要建立“相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”。

“長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”，無(wú)疑是一個(gè)有中國(guó)特色的新概念?！跋嚓P(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接”這個(gè)定語(yǔ)，也許可以這樣理解，即把“保險(xiǎn)和福利及救助”理解為三種社會(huì)保障手段。保險(xiǎn)和救助主要用于籌資，福利主要強(qiáng)調(diào)服務(wù)。這就是說(shuō)，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度要兼顧資金保障和服務(wù)保障，是一個(gè)國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界常說(shuō)的“大保障”概念。

具體而言，對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保障，可以分4個(gè)層面去理解：首先，要使保險(xiǎn)、救助等資金保障手段和社會(huì)服務(wù)等保障手段實(shí)現(xiàn)無(wú)縫鏈接，并整合到一個(gè)統(tǒng)一的概念框架中。其次，籌資渠道多元化，可以同時(shí)采用社會(huì)保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼、社會(huì)救助、公益慈善和商業(yè)保險(xiǎn)等手段來(lái)籌措資金。目的是使收入水平不同的各個(gè)社會(huì)群體，通過(guò)路徑各異的籌資渠道最終殊途同歸。但在當(dāng)前中國(guó)的社會(huì)環(huán)境中，籌資方面顯然還是要以社會(huì)保險(xiǎn)為主。再次，在社會(huì)服務(wù)提供方面，倡導(dǎo)“中檔設(shè)施、小型適用、專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、融入社區(qū)、惠至居家”，同時(shí)要將機(jī)構(gòu)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)整合為一個(gè)整體。最后，財(cái)政部、人社部、民政部、衛(wèi)健委等政府部門(mén)需同心協(xié)力，共同建設(shè)一個(gè)多方共贏的“大保障”體系。

構(gòu)建整體服務(wù)體系

長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的服務(wù)模式要點(diǎn)可以包括以下六個(gè)方面：

居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)服務(wù)是一個(gè)有機(jī)整體?！独夏耆藱?quán)益保障法》提出，“建立和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系?！睆拈L(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的角度看，按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)應(yīng)該是一個(gè)功能耦合的有機(jī)整體，這樣才能充分發(fā)揮“1＋1＞2”的整體效應(yīng)。

實(shí)際工作目前存在一個(gè)誤區(qū)，即人為地將機(jī)構(gòu)服務(wù)與社區(qū)服務(wù)、居家服務(wù)分割開(kāi)來(lái)。嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的方式只有兩種，即“居家”和“機(jī)構(gòu)”。在社區(qū)層面則是“半機(jī)構(gòu)、半居家”，即日間在機(jī)構(gòu)（日間照料中心），晚上回家里。從理論上進(jìn)行歸納：“居家服務(wù)”的第一層意思，即“原居安老（Aging in Place）”的國(guó)際共識(shí)，其內(nèi)涵是盡可能讓老人在已經(jīng)形成習(xí)慣的家庭和社區(qū)中度過(guò)晚年，不要離開(kāi)自己熟悉的社會(huì)環(huán)境和人文環(huán)境。第二層意思，單純地強(qiáng)調(diào)“居家”，表達(dá)并不完整，完整的表達(dá)應(yīng)該是“在社會(huì)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)支持下的居家養(yǎng)老”，社會(huì)性的支持是居家養(yǎng)老不可分割的題中應(yīng)有之義。

完全失能老人的最佳選擇是機(jī)構(gòu)服務(wù)。當(dāng)老人嚴(yán)重失能或完全失能時(shí)，理性的選擇是去老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，尤其是在獨(dú)生子女家庭、空巢家庭、獨(dú)居家庭居多的城市居民中更是如此。在規(guī)?；?jīng)營(yíng)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)中，老年人可以得到更專(zhuān)業(yè)、更安全的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。但是，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)切忌孤懸郊外，應(yīng)該在居民聚集的社區(qū)附近規(guī)劃建設(shè)，而且規(guī)模不要過(guò)大，經(jīng)驗(yàn)證明，50—400張床位的中小型機(jī)構(gòu)是最佳選擇。這樣，老人既可以得到專(zhuān)業(yè)的照護(hù)服務(wù)，也可以時(shí)常得到家人的陪伴——這是服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)化的理念。

居家服務(wù)應(yīng)兼顧正式和非正式照護(hù)。從世界衛(wèi)生組織的分類(lèi)看，對(duì)老年人的長(zhǎng)期照護(hù)分為正式照護(hù)和非正式照護(hù)。如果部分嚴(yán)重失能老人和完全失能老人不愿去老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，他們也應(yīng)是居家服務(wù)的對(duì)象。但是，他們需要長(zhǎng)時(shí)間甚至24小時(shí)不間斷的專(zhuān)人陪護(hù)，因此，對(duì)他們的居家服務(wù)首先應(yīng)該落實(shí)一位非正式照護(hù)者，即他的家人、親友或者社會(huì)組織、社區(qū)組織的志愿者。另外，還必須有專(zhuān)業(yè)人員提供的支持性服務(wù)。支持性服務(wù)包括兩個(gè)方面：一是對(duì)非正式照護(hù)者提供專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，幫助他們掌握為失能老人服務(wù)的基本技能；二是提供非正式照護(hù)者所不能提供的技術(shù)性較強(qiáng)的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，并與非正式照護(hù)者合作對(duì)老人進(jìn)行健康管理。如今常見(jiàn)的居家服務(wù)只考慮了后者，有失偏頗。

社區(qū)服務(wù)應(yīng)該是“原址安老”的延續(xù)。社區(qū)型的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)還有另一種模式，就是由社區(qū)中心提供日間照護(hù)服務(wù)，即國(guó)內(nèi)所謂的“托老所”，主要服務(wù)對(duì)象是部分失能的老人，目標(biāo)是盡可能地使老人“原址安老”得以延續(xù)。社區(qū)中心還可提供“喘息式”服務(wù)，當(dāng)家人因?yàn)殚L(zhǎng)期照料老人身心俱疲需要休整，或者是要出差、旅游時(shí)，可以將老人短期托付給社區(qū)中心。

針對(duì)不同失能程度選擇居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)服務(wù)。老年人失能一般都有一個(gè)過(guò)程，即從社會(huì)功能的喪失到生理機(jī)能的喪失，從生理功能部分喪失再到完全喪失。因此，對(duì)不同失能程度的老人，應(yīng)該根據(jù)其實(shí)際需要提供不同的服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，3%的完全失能老人，表現(xiàn)為臥床不起、不認(rèn)識(shí)親人等等，可以主要由機(jī)構(gòu)提供全天候的照護(hù)服務(wù)。如果不愿離家，則可以用正式和非正式相結(jié)合的方式來(lái)照護(hù)老人。還有3%的部分失能老人，表現(xiàn)為洗不了澡、出不了門(mén)等等，主要采取正式和非正式相結(jié)合的照護(hù)方式，也可以由社區(qū)中心提供日間照護(hù)服務(wù)。還有7%的社會(huì)性失能老人，表現(xiàn)為上不了公交車(chē)、購(gòu)不了物、做不了飯等等，應(yīng)該在社會(huì)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)支持下實(shí)現(xiàn)居家照護(hù)。

由服務(wù)提供者整合居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)服務(wù)。從長(zhǎng)期照護(hù)提供者的立場(chǎng)考量，最佳選擇是將居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)整合到同一個(gè)框架中去通盤(pán)考慮：首先在一個(gè)地區(qū)設(shè)立一家有200—400張床位的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)作為“旗艦店”，為完全失能老人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)；其次，將機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)力量向周?chē)由旖⑸鐓^(qū)中心，為部分失能老人提供日間照護(hù)服務(wù)；再次，從社區(qū)延伸到居民家庭，提供上門(mén)的居家服務(wù)。因?yàn)殚L(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)做的是“鄰舍生意”，綜合性的運(yùn)營(yíng)模式實(shí)際上會(huì)使周?chē)睦夏耆硕汲蔀闄C(jī)構(gòu)服務(wù)的潛在客戶(hù)?！皢未颡?dú)斗”的社區(qū)和居家服務(wù)，其可持續(xù)性值得懷疑。

籌資模式需關(guān)注

根據(jù)以上調(diào)查結(jié)論和概念框架，長(zhǎng)期照護(hù)保障制度籌資模式的要點(diǎn)包括以下5個(gè)方面：

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的目標(biāo)是激活有效需求。長(zhǎng)期照護(hù)顯然需要資金支持。但事實(shí)是，即使是享受著養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的企業(yè)退休人員，在2016年“十二連漲”后，養(yǎng)老金也僅為月平均2400元。目前在一線(xiàn)城市，長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)應(yīng)該在5000—6000元，二三線(xiàn)城市也很少低于3000元。以上數(shù)據(jù)表明，大約有1/2－2/3的老年人，他們的長(zhǎng)期照護(hù)需求實(shí)際只是潛在需求。因此，對(duì)于失能老人，必須在養(yǎng)老金之外再能得到一筆專(zhuān)門(mén)針對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)需求的保障性收入，才能將潛在需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枨蟆?/p>

建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)可減輕醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)。人口老齡化對(duì)社會(huì)性支出造成的最大影響是醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲。如果將對(duì)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的費(fèi)用包含在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療保險(xiǎn)肯定難以為繼。相關(guān)研究報(bào)告指出：“2029年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2034年將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余為負(fù)的情況。”因此，另外建立一項(xiàng)獨(dú)立制度來(lái)為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)籌措資金勢(shì)在必行。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)從完全失能老人做起。如果不分層次，試圖一蹴而就地設(shè)計(jì)針對(duì)所有失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度顯然是困難。只有首先抓住最需要照護(hù)的3%的完全失能老人來(lái)設(shè)計(jì)制度，然后逐漸擴(kuò)大到另外3%部分生理功能喪失的老人，這樣的制度目標(biāo)才可能實(shí)現(xiàn)，即把保險(xiǎn)范圍始終控制在老年人總數(shù)的6%以?xún)?nèi)，保險(xiǎn)制度才有可持續(xù)性。最近，日本、德國(guó)等國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政上出現(xiàn)了可持續(xù)性問(wèn)題，究其原委，可能就是制度的保障人群和服務(wù)范圍過(guò)于寬泛。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2016年，中國(guó)60歲及以上的老年人為2.31億人，其中3%的老年人完全失能，大約693萬(wàn)人。如果以“總額支付”的方式支付保險(xiǎn)費(fèi)，月人均3000元，共需208億元。再看資金籌措，如果按每個(gè)老年人每月籌款100元，那2.31億老人就能籌資231億元。如此看來(lái)，前景似可樂(lè)觀。

多元化、多渠道的籌資方式是滿(mǎn)意選擇。上述按每個(gè)老人計(jì)算籌款金額，并非是向老人收取全部保險(xiǎn)費(fèi)。有一個(gè)多元化、多渠道籌款的思路，可稱(chēng)作“雞尾酒籌資法”。首先，老年人本身應(yīng)該繳費(fèi)，城鎮(zhèn)老年人每人月繳25元，年繳300元；農(nóng)村老年人月繳10元，年繳120元。這樣的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)老人應(yīng)該可以負(fù)擔(dān)得起。少部分低保扶貧對(duì)象可由扶貧救助或慈善公益代繳。其余的75元，即社會(huì)籌資，可以考慮養(yǎng)老保險(xiǎn)——從每年的增量中挖潛，醫(yī)療保險(xiǎn)——老年人醫(yī)療服務(wù)量減少的部分，住房公積金——從退休時(shí)積累的資金中考慮，殘疾人保障金——?dú)埣踩酥?0%以上是老年人，福利彩票公益金——政策規(guī)定50%用于老年事業(yè)，等等?？偰繕?biāo)是每個(gè)城鎮(zhèn)老人每月75元，每年900元；每個(gè)農(nóng)村老人每月90元，每年1080元。

采取社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的混合模式。保險(xiǎn)制度可以考慮采取社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的“混合模式”，即政府有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)規(guī)劃、收費(fèi)和監(jiān)督，而把資金的運(yùn)營(yíng)管理和保險(xiǎn)給付交由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。一般來(lái)說(shuō)，提倡完全失能的老人去有資質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，保險(xiǎn)公司與失能老人自己選擇的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)簽約，每月3000元保險(xiǎn)金直接給付到機(jī)構(gòu)。如果老人不愿去機(jī)構(gòu)而愿意居家，在落實(shí)了由失能老人選擇的有一定資質(zhì)的非正式照護(hù)提供者之后，一部分照護(hù)費(fèi)用可直接付給服務(wù)者，同時(shí)要預(yù)留出部分資金用于購(gòu)買(mǎi)社會(huì)性支持服務(wù)?！?/p>