■文／向春華

核心提示：參保人員出院后不慎丟失醫(yī)療收費票據(jù)原件，醫(yī)院為其出具了加蓋醫(yī)院印章的醫(yī)療收費票據(jù)存根復(fù)印件，結(jié)合住院費用明細匯總清單、疾病證明、出院記錄等證據(jù)及庭審筆錄，足以證明參保人員因病住院的事實和所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，作為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，其因病住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用依法可予報銷。對于收費票據(jù)存根復(fù)印件能否作為報銷憑證的問題，《會計法》對原始憑證的填制或取得、審核、更正作了明確的規(guī)定，但該法對丟失原始憑證的情況如何處理尚未明確。醫(yī)院出具的醫(yī)療收費票據(jù)存根復(fù)印件并加蓋醫(yī)院印章，符合財政部《會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》第五十五條第（五）項的規(guī)定，該復(fù)印件經(jīng)審核后可代作原始憑證，與原件具有同等的法律效力。

基本案情

謝某于2013年起參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，2014年1月6日因患腸癌到某市中心醫(yī)院住院，同年2月出院，約過半個月后發(fā)現(xiàn)丟失了住院發(fā)票原件［發(fā)票號為JC536615（58財政）］，懷疑是在坐車途中丟失。丟失發(fā)票原件后，謝某立即到中心醫(yī)院要求補開發(fā)票，醫(yī)院告知不能補開票據(jù)，但向謝某提供了加蓋醫(yī)院印章的票據(jù)復(fù)印件，以證明謝某在該醫(yī)院住院治療所支付的費用。謝某于同年4月底帶著該復(fù)印件和中心醫(yī)院的診斷證明書、醫(yī)療費用明細清單到縣醫(yī)保中心報銷醫(yī)療費用，被告知沒有發(fā)票原件不能報銷。后謝某多次到該中心要求醫(yī)療費報銷均被拒絕。2014年9月謝某通過電話向市人社局反映上述問題，答復(fù)是醫(yī)療費報銷必須要有原件，復(fù)印件無法報銷。9月22日，謝某到省人社廳反映，答復(fù)是應(yīng)向當?shù)厝松绮块T反映，若是無效就必須走法律程序?qū)で蠼鉀Q。謝某于2014年10月14日就縣人社局行政不作為向法院提起行政訴訟。原審法院于2014年10月21日依法受理。在審理過程中發(fā)現(xiàn)縣人社局下屬機構(gòu)縣醫(yī)保中心具有法人主體資格，對外行使報銷醫(yī)療費用的行政職能，因而縣人社局作為被告的主體不適格。故此，謝某于2014年12月3日以被告主體不適格，向原審法院提交撤訴申請書。12月4日，經(jīng)原審法院審查，謝某的申請符合有關(guān)法律規(guī)定，準予其撤訴。謝某于2015年1月6日向法院提起行政訴訟，請求判令縣醫(yī)保中心履行為其報銷住院醫(yī)藥費63603.4元的法定職責。

審判

一審法院經(jīng)審理認為，縣醫(yī)保中心在本行政區(qū)域內(nèi)有社會保險管理的法定職責，謝某于2013年參加居民醫(yī)療保險至今，享有社會基本醫(yī)療保險待遇的資格。結(jié)合謝某提交的住院費用明細清單、出院記錄及住院收費專用票據(jù)加蓋印章的復(fù)印件等相關(guān)手續(xù)，證明謝某住院所產(chǎn)生醫(yī)療費的真實性?？h醫(yī)保中心以謝某提供醫(yī)療收費票據(jù)不是原件，不符合有關(guān)法律法規(guī)為由不予報銷，有悖于社會醫(yī)療保險制度建立初衷。根據(jù)《社會保險法》第二條規(guī)定“國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”，謝某應(yīng)享受基本醫(yī)療保險待遇。縣醫(yī)保中心以市人社局《關(guān)于住院發(fā)票復(fù)印件是否可以報銷問題的回復(fù)》第三條規(guī)定“城鄉(xiāng)居民丟失了發(fā)票原件的，憑原住院單位的發(fā)票復(fù)印件不能給予報銷”作為不給謝某報銷的依據(jù)，該規(guī)定顯然與社會保險法立法精神相沖突，根據(jù)上位法優(yōu)于下位法原則，該規(guī)定不能作為法律規(guī)范加以適用。其次，財政部施行的《會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》第三章第二節(jié)第五十五條第（五）項的規(guī)定“從外單位取得的原始憑證如有遺失，應(yīng)當取得原開出單位蓋有公章的證明，并注明原來憑證的號碼、金額和內(nèi)容等，由經(jīng)辦單位會計機構(gòu)負責人、會計主管人員和單位領(lǐng)導(dǎo)人批準后，才能代作原始憑證……”可見，該規(guī)范并未排斥復(fù)印件加蓋單位印章作為憑證入賬，謝某提供票據(jù)復(fù)印件加蓋單位印章作為憑證并未違反會計工作規(guī)范。故此，縣醫(yī)保中心以謝某不能提供醫(yī)療收費票據(jù)原件，不符合有關(guān)法律法規(guī)為由拒絕報銷，使得參保人員應(yīng)享受的基本醫(yī)療保險權(quán)利喪失，是本地區(qū)制定的法律規(guī)范滯后于實際情況出現(xiàn)的問題。本案中謝某提供了一份沒有參加其他保險的聲明，是明示行為，縣醫(yī)保中心對謝某重復(fù)報銷不能舉證。因此，縣醫(yī)保中心行政不作為不符合社會保險法的基本原則，其不予報銷謝某醫(yī)療費的理由不成立。為保護當事人的合法權(quán)益，體現(xiàn)最大限度的司法救濟，依據(jù)《行政訴訟法》第五十四條第三項之規(guī)定，判決縣醫(yī)保中心在判決生效后30日內(nèi)為謝某履行法定職責。

縣醫(yī)保中心不服一審判決，上訴稱，因被上訴人不能提供原發(fā)票，上訴人不給予報銷符合法律、法規(guī)、政策的規(guī)定。一審法院對我國實行醫(yī)療保險制度的目的與實現(xiàn)對參保人員獲得物質(zhì)幫助應(yīng)執(zhí)行的法律規(guī)定理解不當，導(dǎo)致作出錯誤判決。首先，我國制定社會醫(yī)療保險制度的目的是為實現(xiàn)參保人員在年老、疾病等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。但是，我國目前還未能完全實現(xiàn)免費醫(yī)療的條件。在被上訴人向上訴人申請醫(yī)療保險報銷時，我縣還需采取按規(guī)定辦理醫(yī)療保險報銷的形式使參保人員有條件地得到物質(zhì)幫助。上訴人審查參保人員醫(yī)保報銷時，要嚴格按照《社會保險法》《會計法》以及市府辦印發(fā)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施意見》（以下簡稱《實施意見》）、市人社局《關(guān)于住院發(fā)票復(fù)印件是否可以報銷問題的回復(fù)》（以下簡稱《回復(fù)》）的有關(guān)規(guī)定辦理。我國社會醫(yī)療保險制度只是規(guī)定了實行社會保險的精神與目的，而《實施意見》《回復(fù)》等規(guī)定，則是我市辦理醫(yī)療保險必須執(zhí)行的操作規(guī)范，兩者并不沖突。其次，一審法院引用的《會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》是1996年財政部頒布的部門規(guī)章，而上訴人在辦理醫(yī)療保險報銷時是根據(jù)《會計法》。該法是1999年全國人大常委會制定并通過的法律。該法第十四條規(guī)定：會計憑證包括原始憑證和記賬憑證，并規(guī)定辦理該法第十條所列的經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項，必須填制或者取得原始憑證并及時送交會計機構(gòu)，會計機構(gòu)、會計人員必須按照國家統(tǒng)一的會計制度的規(guī)定對原始憑證進行審核，對不真實、不合法的原始憑證有權(quán)不予接受，并向單位負責人報告；對記載不準確、不完整的原始憑證予以退回，并要求按照國家統(tǒng)一的會計制度的規(guī)定更正、補充。原始憑證記載的各項內(nèi)容均不得涂改；原始憑證有錯誤的，應(yīng)當由出具單位重開或者更正，更正處應(yīng)當加蓋出具單位印章。原始憑證金額有錯誤的，應(yīng)當由出具單位重開，不得在原始憑證上更正。記賬憑證應(yīng)當根據(jù)經(jīng)過審核的原始憑證及有關(guān)資料編制。據(jù)此規(guī)定，報銷必須要有原始發(fā)票。法律效力高于行政法規(guī)和地方法規(guī)，行政法規(guī)和地方法規(guī)效力大于部門規(guī)章。在時間上，新法律、法規(guī)及部門規(guī)章優(yōu)于舊法律、法規(guī)及部門規(guī)章。因此，對于同一問題有不同規(guī)定或沖突時，適用的是新法律、法規(guī)及部門規(guī)章。本案上訴人在辦理醫(yī)療保險報銷時是根據(jù)新的法律規(guī)定，而一審法院引用的是舊的部門規(guī)章，顯然適用法律錯誤。

二審法院對一審法院認定的事實予以確認。

二審法院認為，根據(jù)《社會保險法》第七條和縣機構(gòu)編制委員會《關(guān)于設(shè)立××縣醫(yī)療保險服務(wù)中心的通知》的規(guī)定，上訴人縣醫(yī)保中心在本行政區(qū)域內(nèi)負有籌集、支付、管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的法定職責?！渡鐣ｋU法》第二條、第四條規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險的人員依法享受社會保險待遇，享有在疾病的情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。本案被上訴人謝某于2013年參加居民基本醫(yī)療保險，其享有社會基本醫(yī)療保險待遇的資格，依法有享受社會基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。被上訴人住院治療，出院后不慎丟失醫(yī)療收費票據(jù)原件，醫(yī)院為其出具了加蓋醫(yī)院印章的醫(yī)療收費票據(jù)存根復(fù)印件，結(jié)合被上訴人提交的住院費用明細匯總清單、疾病證明、出院記錄等證據(jù)及庭審筆錄，足以證明被上訴人因病住院的事實和所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，以及被上訴人向上訴人申請報銷醫(yī)療費用的事實。被上訴人作為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，其因病住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用依法可予報銷。而上訴人作為轄區(qū)內(nèi)負有法定職責的機構(gòu)，至今未對被上訴人的住院醫(yī)療費報銷申請作出處理，致使被上訴人享有的基本醫(yī)療保險待遇得不到保障，其行政不作為實屬不當。收費票據(jù)存根復(fù)印件能否作為報銷憑證的問題，《會計法》對原始憑證的填制或取得、審核、更正作了明確的規(guī)定，但該法對丟失原始憑證的情況如何處理尚未明確。本市《實施意見》也未規(guī)定丟失住院發(fā)票原件的補救措施。本案被上訴人因不慎丟失醫(yī)療收費票據(jù)原件，醫(yī)院出具的其醫(yī)療收費票據(jù)存根復(fù)印件并加蓋醫(yī)院印章，符合財政部《會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》第五十五條第（五）項的規(guī)定，該復(fù)印件經(jīng)審核后可代作原始憑證，與原件具有同等的法律效力。市人社局《回復(fù)》關(guān)于“城鄉(xiāng)居民丟失了發(fā)票原件的，憑原住院單位的發(fā)票復(fù)印件不能給予報銷”的規(guī)定所適用的情形，與本案被上訴人提供加蓋原住院醫(yī)院印章發(fā)票復(fù)印件的情形明顯不同。故上訴人認為一審法院適用法律錯誤，被上訴人不能提供醫(yī)療費用票據(jù)原件，不符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定為由拒絕報銷的理由不成立，不予采納。綜上所述，原審判決認定事實清楚，程序合法，適用法律、法規(guī)正確，上訴人請求撤銷原審判決理由不成立，依法應(yīng)予駁回。判決如下：駁回上訴，維持原判。［（2015）揭惠法行初字第1號；（2015）揭中法行終字第13號］

評析

關(guān)于原始醫(yī)療收費票據(jù)遺失，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（包括新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)）應(yīng)否報銷參保人員（含參合人員）醫(yī)療費用的問題，多地法院多持肯定意見，參見安徽省六安市中級人民法院（2014）六行終字第00040號行政判決書，河南省新鄉(xiāng)市中級人民法院（2014）新中行終字第26號行政判決書，南陽市中級人民法院（2015）南行終字第00138號行政判決書，吉林省通化市中級人民法院（2015）通中行終字第56號行政判決書，河北省秦皇島市中級人民法院（2015）秦行終字第32號行政判決書等。對此問題，基本醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)與司法機關(guān)的分歧較大?？陀^而言，司法機關(guān)對此問題的分析和判斷是準確的，基本醫(yī)療保險規(guī)范性法律文件一概要求必須有原始票據(jù)才能報銷存在顯失公平之處，需要予以修正。

█ 一、原始醫(yī)療收費票據(jù)的法律性質(zhì)與法律功能

首先應(yīng)當確定的是，通過自己或者他人（雇主或者其他主體）繳納基本醫(yī)療保險費，并向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（保險人）提供了個人的詳細身份信息，則被保險人與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間建立了基本醫(yī)療保險關(guān)系。當被保險人發(fā)生保險事故——罹患疾病或非因工受傷并產(chǎn)生醫(yī)療費用時，獲得對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的求償權(quán)——要求支付醫(yī)療費用，除非具備法定的抗辯事由——如不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍，否則即應(yīng)當承擔給付義務(wù)。

在基本醫(yī)療保險關(guān)系中，被保險人主張基本醫(yī)療費用給付請求權(quán)，必須確定保險事故的存在，其核心是醫(yī)療費用的存在。在基本醫(yī)療保險關(guān)系中，亦即被保險人實現(xiàn)權(quán)利、經(jīng)辦機構(gòu)履行義務(wù)過程中，醫(yī)療收費票據(jù)的法律性質(zhì)屬于證據(jù)，其基本功能在于確定保險事故即醫(yī)療費用的真實性。無論就訴訟程序還是證據(jù)法而言，對于保險事故真實性的確定都不能、也不應(yīng)當依賴于唯一的特定證據(jù)。對于客觀事實的確定需要綜合各種證據(jù)并考量各種證據(jù)的證明力，在全面衡量的基礎(chǔ)上予以確定。在這個意義上，只要保險事故能夠確定，即便醫(yī)療機構(gòu)沒有開具醫(yī)療費發(fā)票，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)也仍然可以、應(yīng)當支付醫(yī)療費用，如醫(yī)療費用的直接結(jié)算。也正是在這個意義上，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一味強調(diào)原始醫(yī)療費用票據(jù)難以獲得法院認同，因為這違背了證據(jù)法的基本原理。

█ 二、基本醫(yī)療保險權(quán)利限制的合法性與合理性

被保險人享有的基本醫(yī)療保險權(quán)利不是無條件的，也不是無限的，立法可以對該權(quán)利予以限制。如《社會保險法》第三十條就將“應(yīng)當從工傷保險基金中支付的”“應(yīng)當由第三人負擔的”等醫(yī)療費用排除出基本醫(yī)療保險基金支付范圍。從目前的地方規(guī)范性文件內(nèi)容來看，關(guān)于不予支付不能提供原始發(fā)票的醫(yī)療費用的規(guī)定，實際是從程序上限制（剝奪）了被保險人的基本醫(yī)療保險權(quán)利。亦即在作為證明保險事故的證據(jù)功能之外，賦予醫(yī)療費原始發(fā)票以限制（剝奪）基本醫(yī)療保險權(quán)利的功能。一方面，《社會保險法》對排除基本醫(yī)療保險基金支付的事由作了明確規(guī)定，非《社會保險法》規(guī)定的排除事由都可能直接與《社會保險法》規(guī)定相沖突而無效；另一方面，基本醫(yī)療保險權(quán)利作為社會保障權(quán)利的一種，屬于公民的基本權(quán)利，沒有符合法理的、特別重大的理由而限制、剝奪公民的這一權(quán)利都是不正當?shù)?、也是不合理的。原始發(fā)票并不具備限制、剝奪這一基本權(quán)利的合法性和合理性。

█ 三、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的兩難境地及其改革

基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為待遇給付主體，在因要求提供原始醫(yī)療費發(fā)票而引發(fā)的醫(yī)療費給付爭議中，系被告。但這類爭議產(chǎn)生的根源則在于地方的規(guī)范性法律文件。在廢止規(guī)范性文件關(guān)于原始醫(yī)療費發(fā)票的要求之前，醫(yī)保機構(gòu)即便明知可能面臨敗訴后果，也不得不執(zhí)行這一規(guī)定，否則可能因瀆職面臨財政、審計問責。無論執(zhí)行還是不執(zhí)行這一規(guī)定，醫(yī)保機構(gòu)均面臨難題。解決這一問題的關(guān)鍵是修改相應(yīng)的規(guī)范性文件要求，將對原始醫(yī)療費發(fā)票的剛性要求修改為柔性要求，在特定情形下允許提供補充證據(jù)佐證。另外，應(yīng)當要求待遇申領(lǐng)人提供不存在謊報遺失情形的書面聲明并向其書面明示虛假陳述的法律責任，建立與金融監(jiān)管等機構(gòu)的定期協(xié)查機制，在保護被保險人權(quán)利的同時，加強事前與事后措施打擊社保欺詐行為?！?/p>