15個(gè)城市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)已經(jīng)有一段時(shí)間了，取得的初步成效甚為可喜，當(dāng)然也有一些難題待破解。社保公以為，欲使這項(xiàng)探索進(jìn)一步深入，最終形成可在全國復(fù)制推廣的規(guī)范，除了繼續(xù)立足實(shí)踐積累自身經(jīng)驗(yàn)外，還需加強(qiáng)對(duì)外借鑒。德國和日本面對(duì)老齡化后的新需求，于20世紀(jì)90年代先后施行照護(hù)保險(xiǎn)制度。我國目前65歲以上老齡化率為11.4%，雖尚低于德、日立法時(shí)（分別為20%和17%）的程度，但絕對(duì)數(shù)超過1.5億人，其中需要長(zhǎng)期照護(hù)者達(dá)千萬量級(jí)。因此，建立相關(guān)保障制度，可以說是正當(dāng)其時(shí)。我國的社會(huì)保險(xiǎn)模式又與德、日近似，更宜與兩國作直接參照對(duì)比。

制度建構(gòu)：宜為相對(duì)獨(dú)立的社保制度。德國社保體系長(zhǎng)期維持養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷四大險(xiǎn)種，對(duì)照護(hù)服務(wù)的保障需求由健康護(hù)理和社會(huì)救濟(jì)來“兼顧”；1994年頒布《社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)法》，明確其“作為社會(huì)保險(xiǎn)新獨(dú)立分支”。日本也是同樣，過去把照護(hù)服務(wù)包含在醫(yī)療保險(xiǎn)中；以1997年頒布《介護(hù)保險(xiǎn)法》為標(biāo)志，新建了獨(dú)立的照護(hù)保險(xiǎn)制度。這個(gè)演變是有緣由的——當(dāng)老齡化程度加深、照護(hù)服務(wù)需求激增時(shí)，原有制度難以覆蓋，出現(xiàn)了部分老齡家庭陷于無助狀態(tài)和一批老年人長(zhǎng)期占據(jù)住院資源并行的矛盾，由此催生了構(gòu)建單獨(dú)制度的動(dòng)議和實(shí)踐。這使我們悟到：我國已建立起覆蓋廣泛的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，分別對(duì)應(yīng)化解老年人收入喪失風(fēng)險(xiǎn)和疾病多發(fā)風(fēng)險(xiǎn)兩大需求。而臨近老齡化高峰，失能失智老人所需的生活照料服務(wù)及經(jīng)濟(jì)援助凸顯，成為較普遍的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，是第三大保障需求，如果繼續(xù)沿用以往基本靠家庭自身解決或只作為醫(yī)療服務(wù)一部分的保障模式，就不能滿足了。所以，將老年照護(hù)從現(xiàn)有保障制度中分立出來，設(shè)立第六大險(xiǎn)種，可能是我國應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)必答的社保命題。這也是新時(shí)代解決社保體系發(fā)展不充分不平衡矛盾，使人民群眾更有安全感、幸福感、獲得感的要?jiǎng)?wù)之一。

重點(diǎn)功能：在生活照料而非醫(yī)療護(hù)理。如果望文生義，“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”很容易被誤解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)。其實(shí)大謬不然。德國法律明確，照護(hù)需求是指“對(duì)于在日常生活中慣常和規(guī)律性重復(fù)發(fā)生的事務(wù)，長(zhǎng)期并在顯著或較高程度上需要幫助”。日本則更清晰地規(guī)定，照護(hù)需求狀態(tài)是“在洗浴、排泄、飲食等方面需要照料護(hù)理”，也包括“需要進(jìn)行身體機(jī)能訓(xùn)練、接受護(hù)理及療養(yǎng)管理等醫(yī)療服務(wù)”。德、日兩國都把“照護(hù)”與醫(yī)療護(hù)理相區(qū)別，道理在于：后者以治愈疾病為目的，大多在住院期間施行，通常是短期的；而前者以盡可能長(zhǎng)久地維持老人身體機(jī)能、提高其生存質(zhì)量為目的，且多為居家進(jìn)行的長(zhǎng)期服務(wù)。我國新建護(hù)理保險(xiǎn)制度，要厘清與醫(yī)療保險(xiǎn)的功能區(qū)別，把重點(diǎn)放在對(duì)失能失智老人日常生活照料的服務(wù)供給和經(jīng)濟(jì)援助上，且以居家、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)為主。當(dāng)然，凡事都非絕對(duì)——長(zhǎng)期住院的老年人也需要生活方面的照料，居家老人也有醫(yī)學(xué)專業(yè)康復(fù)和護(hù)理的需求。這是各類服務(wù)機(jī)構(gòu)銜接合作的問題，而不能成為混淆二者邊界的理由。經(jīng)過試點(diǎn)探索，摸清規(guī)律，將來或許可以把“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”調(diào)整定名為“長(zhǎng)期照護(hù)保障”，使其更加名實(shí)相副。

技術(shù)路徑：嚴(yán)格精細(xì)的需求認(rèn)定。同所有社保制度一樣，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、保障群體界定和需求程度分類都是政策制定實(shí)施的前提。德國將照護(hù)需求分為顯著、嚴(yán)重、最嚴(yán)重3個(gè)等級(jí)，并定義了評(píng)定各等級(jí)需求的具體性狀。日本則分為“照護(hù)需求”和“輔助照護(hù)需求”兩類，并細(xì)致規(guī)定了認(rèn)定程序。我國有關(guān)部門前幾年制定過老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)踐印證不足；試點(diǎn)地區(qū)各自制定的照護(hù)需求認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，管用但相互差異較大。將來在全國推進(jìn)這項(xiàng)保障制度，應(yīng)該吸收各方經(jīng)驗(yàn)，制定統(tǒng)一的老年照護(hù)需求認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和程序，這既利于體現(xiàn)公平，也是合理配置資源、實(shí)行財(cái)務(wù)精算平衡所必需的。

籌資渠道：堅(jiān)持多元化。德國法定照護(hù)保險(xiǎn)目前規(guī)定費(fèi)率為1.95%，一般由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)一半，自由職業(yè)者和新退休人員則完全由個(gè)人繳納。日本采取以支定收辦法——在認(rèn)定的照護(hù)需求中，費(fèi)用的10%由被照護(hù)者承擔(dān)，其余90%的一半由中央和地方政府負(fù)擔(dān)，另一半來自被保險(xiǎn)人繳費(fèi)（65歲以上的“第一類被保險(xiǎn)人”占19%，40—65歲的“第二類被保險(xiǎn)人”占31%）。我國確定這項(xiàng)制度為“社會(huì)保險(xiǎn)”，表明了享受待遇權(quán)利應(yīng)建立在履行繳費(fèi)義務(wù)前提下的屬性。試點(diǎn)地區(qū)目前大都采取從基本醫(yī)?；鹬小捌揭啤币欢ū壤幕I資方式，一些地區(qū)也規(guī)定需另外少量繳費(fèi)。這在建制初期是可行的，避免驟然增加負(fù)擔(dān)而引發(fā)不滿，有利于順利起步。但長(zhǎng)遠(yuǎn)看，還是應(yīng)適當(dāng)體現(xiàn)個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，防止被當(dāng)成國家和社會(huì)承擔(dān)全責(zé)的純粹福利。

待遇給付：突出重點(diǎn)，量力而行。德國具體規(guī)定了照護(hù)保險(xiǎn)的15項(xiàng)待遇，其中又分為現(xiàn)金和實(shí)物（服務(wù)）兩類，明確“家庭照護(hù)優(yōu)先”，“鼓勵(lì)親屬和鄰居照顧”，強(qiáng)調(diào)“不能超過必要程度”的有效和經(jīng)濟(jì)的原則。日本分為照護(hù)給付和預(yù)防給付兩類，分別規(guī)定13項(xiàng)和11項(xiàng)待遇，也強(qiáng)調(diào)“保險(xiǎn)給付的內(nèi)容和水準(zhǔn)應(yīng)以被保險(xiǎn)人能夠靠自身能力在自己的居室進(jìn)行日常生活來考慮”。兩國立法沒有忽視供需平衡，但20多年下來，供不應(yīng)求的壓力仍與日俱增，尤其是日本“以支定收”模式面臨的挑戰(zhàn)更大。這個(gè)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)特別值得借鑒。我們務(wù)必堅(jiān)持覆蓋面由小到大、保障水平由低到高的循序漸進(jìn)策略，不可一哄而起，盲目擴(kuò)張；務(wù)必采取現(xiàn)金補(bǔ)助與服務(wù)供給相結(jié)合的方式，堅(jiān)持基金以收定支，并以提供服務(wù)尤其是居家服務(wù)為主，以現(xiàn)金補(bǔ)助為輔；務(wù)必明確政府?；尽⒋俟降亩ㄎ?，不搞大包大攬，不作過高承諾，發(fā)揚(yáng)家庭尊老、養(yǎng)老和鄰里、社會(huì)互助的優(yōu)良民族傳統(tǒng)。

服務(wù)供給：市場(chǎng)化+政策引導(dǎo)。德國采取的服務(wù)方式是，相關(guān)照護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)向有需求者提供有資質(zhì)的照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)和價(jià)格比較清單，由其從中選擇，并明確“自由公益的和私立的承擔(dān)者優(yōu)先于公立的承擔(dān)者”，體現(xiàn)充分利用市場(chǎng)、節(jié)約公共資源的取向。日本也規(guī)定“根據(jù)被保險(xiǎn)人的選擇，由多種服務(wù)經(jīng)營(yíng)者或設(shè)施綜合而高效地提供恰當(dāng)?shù)姆?wù)”。我國的試點(diǎn)地區(qū)，在政府制定政策和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦，注意發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，為參保人提供更有效服務(wù)；有的地區(qū)還創(chuàng)造出多個(gè)市場(chǎng)機(jī)構(gòu)聯(lián)合協(xié)作模式，促進(jìn)規(guī)范服務(wù)和降低經(jīng)辦成本，是很好的嘗試。但在參保人的服務(wù)選擇權(quán)方面還需各地深入探索。試點(diǎn)中反映的一個(gè)突出問題是照護(hù)服務(wù)資源、尤其是合格人力資源的匱乏。其實(shí)這也是老齡化背景下的全球性矛盾。國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)估計(jì)，目前婦女從事無償照護(hù)工作的產(chǎn)值占全球GDP的10%以上，稱之為“護(hù)理赤字”。由此出現(xiàn)了發(fā)達(dá)國家大量招用發(fā)展中國家護(hù)工的現(xiàn)象。我國不能、也無法走這條路，還是要立足自身破解。應(yīng)進(jìn)一步完善就業(yè)扶持政策，在繼續(xù)鼓勵(lì)青年就業(yè)創(chuàng)業(yè)的同時(shí)，著力加大對(duì)中年轉(zhuǎn)業(yè)的政策支持力度，把隨產(chǎn)業(yè)升級(jí)而被“擠出”傳統(tǒng)制造業(yè)的大批中年以上勞動(dòng)者引導(dǎo)轉(zhuǎn)移到服務(wù)業(yè)去，既配合人力資源市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，又滿足生活服務(wù)業(yè)對(duì)勞動(dòng)力的旺盛需求。應(yīng)制定實(shí)施統(tǒng)一的老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)培訓(xùn)合格適用人員，激勵(lì)從業(yè)者自我提升，給專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)以招用人員的標(biāo)尺，也給老年家庭以選擇服務(wù)的明確參考，減少糾紛。

管理體制：央地協(xié)同和機(jī)構(gòu)協(xié)作。德國除聯(lián)邦立法外，還要求各州制定促進(jìn)照護(hù)服務(wù)發(fā)展的法令或計(jì)劃，并給予一定財(cái)政支持。日本也規(guī)定了各級(jí)政府的責(zé)任——中央照護(hù)保險(xiǎn)籌資的5%用于平衡地方財(cái)力差別，都道府縣要設(shè)立相關(guān)財(cái)政穩(wěn)定基金，市町村是實(shí)施主體，可以視情況支付特別給付，顯示了既統(tǒng)一又有一定地區(qū)差異的“多層次”性。我國目前試點(diǎn)還限于城市級(jí)，將來推及全國，也不可能“大一統(tǒng)”，較好的體系安排是中央制定統(tǒng)一的基本政策和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，地方依據(jù)供求狀況有適當(dāng)差別。目前試點(diǎn)的護(hù)理保險(xiǎn)制度，首先著眼于緩解老年人長(zhǎng)期照護(hù)的家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，必要且正確。深入實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，除了用社會(huì)保險(xiǎn)方式實(shí)現(xiàn)資金籌集和給付外，這項(xiàng)制度還涉及需求認(rèn)定、服務(wù)供給、設(shè)施配置、社會(huì)動(dòng)員等一系列問題，遠(yuǎn)非一個(gè)部門能完全承擔(dān)。所以要從構(gòu)建老年長(zhǎng)期照護(hù)保障體系的角度出發(fā)，綜合醫(yī)保、民政、老齡以及衛(wèi)健、發(fā)改、財(cái)政、人社部門等行政資源，同向發(fā)力，形成相互協(xié)調(diào)的管理、支持和監(jiān)督體制機(jī)制。還要大力促進(jìn)公共資源與市場(chǎng)、社會(huì)資源相結(jié)合，既彌補(bǔ)公共資源不足，又為市場(chǎng)機(jī)構(gòu)拓寬發(fā)展空間；既降低成本，又滿足群眾就近就便的需求。把部門、市場(chǎng)、社會(huì)、家庭的資源都積極調(diào)動(dòng)起來，長(zhǎng)期照護(hù)的路才能走穩(wěn)走寬?！?/p>