何宇，楊小麗

精神衛(wèi)生服務可及性是衡量與評價精神衛(wèi)生服務系統(tǒng)公平性、效率和質量的重要指標［1］。由于傳統(tǒng)觀念單純強調家庭責任，致使我國精神障礙患者家庭監(jiān)管責任和經濟負擔過重，大多數(shù)需要長期甚至終身服藥的患者不得不放棄治療，精神衛(wèi)生服務可及性很差。據(jù)2016年世界精神衛(wèi)生日發(fā)布的《精神疾病患者支持服務：亞太地區(qū)15個國家的對比》［2］顯示，我國約有92%的精神疾病患者從未接受過治療，總數(shù)約達1.58億，部分重性精神疾病患者流散于社會，肇事頻發(fā)，已成為嚴重的社會問題和公共衛(wèi)生問題。近年來，政府及社會各界已逐步關注和重視精神障礙患者的生存狀況和治療狀況，并相繼出臺了一系列精神衛(wèi)生政策及救助措施。這些政策、措施實施后，對精神障礙患者精神衛(wèi)生服務可及性究竟產生了什么影響，精神衛(wèi)生服務可及性是否獲得改善，尚存在哪些問題，目前學術界、政界均不清楚。這主要是因為國際上對精神衛(wèi)生服務可及性的內涵外延、評價指標、政府責任等問題的研究缺乏共識，迄今尚未發(fā)現(xiàn)對精神衛(wèi)生服務可及性的系統(tǒng)性評價方法及研究［3］。本研究組試圖采用德爾菲法探尋和構建精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系，以期為相關學者和政府部門評估和了解精神障礙患者精神衛(wèi)生服務可及性提供評價依據(jù)。

本研究創(chuàng)新點：

（1）國際上對精神衛(wèi)生服務可及性的內涵及外延尚未形成共識，本研究在大量文獻研究的基礎上進一步完善及豐富了精神衛(wèi)生服務可及性的內涵和外延。（2）國內外尚無對精神衛(wèi)生服務可及性進行評估的具體方法和手段，本研究通過德爾菲法構建精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系，以期為政府部門有效評估精神衛(wèi)生服務可及性提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 采用德爾菲法構建精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系2016年6—12月，采用德爾菲法構建精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系。

1.1.1 選擇專家 根據(jù)研究目的及研究內容所涉及的領域，本研究采用經驗選擇法邀請了來自醫(yī)學院校、科研機構、教學醫(yī)院等單位，從事精神病學、醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法學、衛(wèi)生管理學等專業(yè)，具有10年以上工作經驗的15名專家，組成專家咨詢小組。

1.1.2 構建精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系 在文獻復習、小組討論、專家訪談的基礎上，根據(jù)德爾菲法的設計原則，在反復討論指標內容及其表達形式的基礎上，形成精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系（版本1）并確定第一輪專家咨詢表，其包含2個部分：（1）專家基本情況，主要包括專家職業(yè)、職稱、年齡、最高學歷、工作單位和工作年限等；（2）精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系（版本1）。通過電子郵件的方式向15名專家分別發(fā)放第一輪專家咨詢表，在郵件中向專家介紹研究目的、研究意義、研究內容及填寫注意事項，并特別強調專家咨詢表回收時限。所有專家需要對各項指標的重要性、熟悉程度、判斷依據(jù)、合理性進行評分，同時對擬訂的指標提出修改、刪減或增加等意見。第一輪咨詢結束后，整理專家咨詢結果，同時計算專家積極系數(shù)、專家權威程度、專家協(xié)調程度、指標篩選界值表，根據(jù)專家意見及統(tǒng)計分析結果，增加7個指標，形成精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系（版本2）即第二輪專家咨詢表。進行第二輪咨詢，同時向專家反饋第一輪的咨詢結果，供其參考。第二輪咨詢結束后，整理專家咨詢結果，再次計算專家積極系數(shù)、專家權威程度、專家協(xié)調程度、指標篩選界值表，根據(jù)專家意見及統(tǒng)計分析結果，刪除14個指標，形成精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系，包括5個一級指標、10個二級指標、61個三級指標。

1.1.3 評分標準 重要性分為很重要、重要、一般、不重要，分別計4、3、2、1分；熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、基本熟悉、較不熟悉、很不熟悉，分別計0.9、0.7、0.5、0.3、0.1分；判斷依據(jù)分為實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻、直覺，分別計0.4、0.3、0.2、0.1分；合理性分為不合理、一般、較合理、合理，分別計1、2、3、4分。

1.1.4 各評價指標計算方法

1.1.4.1 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)=回復咨詢專家數(shù)/選定專家數(shù)×100%。專家積極系數(shù)越高，表明專家對本研究的關心程度越高。

1.1.4.2 專家權威程度 利用三級指標判斷依據(jù)評分和熟悉程度評分計算專家權威程度，專家權威程度=（判斷依據(jù)評分+熟悉程度評分）/2。專家權威程度越高，表明咨詢結果越可靠。

1.1.4.3 專家協(xié)調程度 采用Kendall's W系數(shù)表示專家協(xié)調程度，利用三級指標重要性評分計算Kendall's W系數(shù)，Kendall's W系數(shù)=，其中m為專家數(shù)，n為指標數(shù)，為第j個指標重要性評分與全部指標重要性評分之差。Kendall's W系數(shù)越大，表明專家協(xié)調程度越高，專家意見一致性越高。

1.1.4.4 指標篩選界值表 指標篩選界值表由滿分比界值和變異系數(shù)界值構成，其中指標滿分比界值=指標重要性評分滿分比均數(shù)-指標重要性評分滿分比標準差；指標變異系數(shù)界值＝指標重要性評分變異系數(shù)均數(shù)+指標重要性評分變異系數(shù)標準差。根據(jù)指標滿分比界值、變異系數(shù)界值，將重要性評分滿分比均數(shù)大于其滿分比界值，且其變異系數(shù)小于其變異系數(shù)界值的指標納入指標體系，同時參考專家意見，經小組討論后進行條目篩選［4］。

1.2 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系信效度評價

1.2.1 內部一致性信度 采用Cronbach's α系數(shù)評價內部一致性信度，Cronbach's α系數(shù)=，其中k為指標條目數(shù)，為第i條目的條內方差，為總方差［5］。

1.2.2 內容效度 采用平均量表水平的內容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）評價內容效度，S-CVI/Ave=對指標合理性評分為3分或4分的專家數(shù)/總專家數(shù)［6］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)的雙錄入，運用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)、標準差表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系（版本1） 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系（版本1）包括可獲得性、可接近性、可負擔性、可接受性和可適合性5個一級指標，10個二級指標和68個三級指標。

2.2 專家基本情況 15名專家中，男6名，女9名；年齡37～67歲，平均年齡（48.0±8.1）歲；工作領域：精神病學8名，衛(wèi)生管理學4名，醫(yī)學倫理學2名，衛(wèi)生法學1名；學位：碩士8名，博士6名，學士1名；技術職稱：正高級9名，副高級5名，中級1名；工作年限11～39年，平均工作年限（24.5±8.5）年。

2.3 第一輪咨詢專家積極系數(shù)、專家權威程度、專家協(xié)調程度及指標篩選情況

2.3.1 專家積極系數(shù) 第一輪咨詢回復咨詢專家數(shù)為15名，專家積極系數(shù)為100.0%。

2.3.2 專家權威程度 可獲得性、可接近性、可負擔性、可接受性、可適合性專家權威程度分別為0.71、0.71、0.72、0.80、0.77，總體專家權威程度為0.74。

2.3.3 專家協(xié)調程度 可獲得性、可接近性、可負擔性、可接受性、可適合性Kendall's W系數(shù)分別為0.20、0.15、0.29、0.25、0.23，總體Kendall's W系數(shù)為0.23（見表1）。

2.3.4 指標篩選 專家對一、二級指標認可度高，并未提出修改、調整的建議，因此保持原有指標。根據(jù)三級指標滿分比、變異系數(shù)均數(shù)及指標篩選界值表（見表2），同時參考專家意見，增加了7個指標，分別為從事精神衛(wèi)生工作年限、經顱磁刺激等物理治療、應就診未就診率、應住院未住院率、患者及監(jiān)護人對精神疾病診斷方式及診斷結論的認可、患者及監(jiān)護人對精神疾病治療與康復的正確認知、患者及監(jiān)護人對精神藥物副作用嚴重性的認知，形成精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系（版本2）（見表3）。

2.4 第二輪咨詢專家積極系數(shù)、專家權威程度、專家協(xié)調程度及指標篩選情況

2.4.1 專家積極系數(shù) 第二輪咨詢回復咨詢專家數(shù)為15名，專家積極系數(shù)為100.0%。

表1 第一輪咨詢專家協(xié)調程度Table 1 Coordination degree of experts' opinions in the first round of expert consultation

表2 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系（版本1）指標篩選界值表Table 2 Critical value of index screening of evaluation index system of mental health service accessibility (version 1)

2.4.2 專家權威程度 可獲得性、可接近性、可負擔性、可接受性、可適合性專家權威程度分別為0.70、0.71、0.72、0.77、0.77，總體專家權威程度為0.73。

2.4.3 專家協(xié)調程度 可獲得性、可接近性、可負擔性、可接受性、可適合性Kendall's W系數(shù)分別為0.32、0.28、0.29、0.30、0.24，總體Kendall's W系數(shù)為0.30（見表4）。

2.4.4 指標篩選 專家對一、二級指標認可度高，并未提出修改、調整的建議，因此保持原有指標。根據(jù)三級指標滿分比、變異系數(shù)均數(shù)及指標篩選界值表（見表5～6），同時參考專家意見，刪減了14個條目，分別為心理技能訓練、心理健康教育、嚴重藥物副作用急癥處理、患者等候就診所花的時間、兩周患者就診率、年家庭總支出、患者及監(jiān)護人因怕遭受歧視而求助初級衛(wèi)生保健或綜合醫(yī)院、患者及監(jiān)護人因無知而求助于巫術迷信、社會普遍認可不給予精神疾病患者就業(yè)權利、社會普遍接受不給予精神疾病患者受教育的權利、精神衛(wèi)生機構建筑面積、各級政府科學基金申請給予精神疾病研究優(yōu)先權、開展精神疾病救治和管理培訓項目、貧困精神疾病患者特惠保障政策，最終形成含有5個一級指標、10個二級指標、61個三級指標的精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系（見表7）。

2.5 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系信效度

2.5.1 內部一致性信度 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系的Cronbach's α系數(shù)為0.92，可獲得性、可接近性、可負擔性、可接受性、可適合性的Cronbach's α系數(shù)分別為0.83、0.76、0.71、0.75、0.90。

2.5.2 內容效度 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系的S-CVI/Ave為0.93，可獲得性、可接近性、可負擔性、可接受性、可適合性的S-CVI/Ave分別為0.94、0.93、0.92、0.91、0.93。

表3 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系（版本2）Table 3 Evaluation index system of mental health service accessibility(version 2)

（續(xù)表3）

表4 第二輪咨詢專家協(xié)調程度Table 4 Coordination degree of experts' opinions in the second round of expert consultation

3 討論

3.1 構建精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系的意義 市場經濟中資本的逐利性決定了“看不見的手”不會主動關照弱者和兼顧公平，對于處在脆弱化和邊緣化狀態(tài)的精神障礙患者，只有政府適時地伸出“看得見的手”，才可能滿足其獲得精神衛(wèi)生服務、維護精神健康、過有尊嚴生活的訴求。近20年來，在世界衛(wèi)生組織的倡導下我國開展了精神衛(wèi)生立法、精神衛(wèi)生政策、成本-效果干預及精神障礙疾病負擔等一系列研究［7］。研究發(fā)現(xiàn)，有效地利用精神衛(wèi)生和心理社會的干預能促進常見精神障礙的痊愈［8］。由于精神衛(wèi)生服務可及性是一個復雜的概念，國內外學術界對其內涵外延尚未形成共識，因此，筆者試圖明確精神衛(wèi)生服務可及性內涵外延，并通過德爾菲法構建精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系，以期為政府部門提供有效的評價工具。

表5 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系（版本2）三級指標滿分比和變異系數(shù)Table 5 Full mark ratio and variation coefficient of each index at third level of evaluation index system of mental health service accessibility (version 2)

（續(xù)表5）

表6 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系（版本2）指標篩選界值表Table 6 Critical value of index screening of evaluation index system of mental health service accessibility (version 2)

筆者在大量文獻研究的基礎上，將精神衛(wèi)生服務可及性定義為精神障礙患者能夠利用精神衛(wèi)生系統(tǒng)提供的精神衛(wèi)生服務的程度，包括可獲得性（availability）、可接近性（accessibility）、可負擔性（affordability）、可接受性（acceptability）和可適合性（accommodation）5個方面。首先，筆者接納學者們闡述的地理上的可及性和經濟上的可及性是精神衛(wèi)生服務可及性的重要內容［1］，并將其表述為地理上的可接近性和經濟上的可負擔性。其次，筆者認為精神障礙患者對精神衛(wèi)生服務的利用要受到精神衛(wèi)生系統(tǒng)能夠提供的精神衛(wèi)生服務的數(shù)量、質量和類型的影響，因此，精神衛(wèi)生服務可及性還應包括精神衛(wèi)生服務的可獲得性，而可獲得性可以用醫(yī)務人員的數(shù)量、職稱、服務內容等反映［9］。同時，政府的精神衛(wèi)生規(guī)劃以及精神衛(wèi)生政策，決定區(qū)域精神衛(wèi)生機構的數(shù)量、規(guī)模及空間布局，會間接影響精神衛(wèi)生機構對精神衛(wèi)生服務的提供；政府為貧困精神障礙患者提供的免費藥物和免費住院治療等特殊補助性政策則會直接影響到精神障礙患者對精神衛(wèi)生服務的利用，因此，筆者將其納入可及性的研究范圍，謂之政府的可適合性。由于長期以來人們對精神障礙缺乏正確認識，對精神障礙患者存在嚴重的偏見和歧視，這在很大程度上影響精神障礙患者及時、正確地利用精神衛(wèi)生服務，影響其求助行為的產生以及求助對象的選擇［10］。因此，筆者將社會文化對精神衛(wèi)生問題的認知和歸因亦納入精神衛(wèi)生服務可及性的范疇，謂之社會文化的可接受性。

表7 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系Table 7 Evaluation index system of mental health service accessibility

（續(xù)表7）

3.2 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系的可靠性 咨詢專家的選擇是德爾菲法成敗的關鍵［11］。為避免因專業(yè)知識和實踐經驗的局限，本研究選擇了從事精神衛(wèi)生臨床實踐、精神衛(wèi)生理論研究、精神衛(wèi)生法律和倫理研究、衛(wèi)生管理研究等領域資深的專業(yè)人員作為咨詢專家，并綜合考慮專家的工作年限、職稱、學歷等因素，充分保證了咨詢結果的權威性和科學性。專家積極系數(shù)是衡量專家配合程度的重要指標。一般認為，專家咨詢表回收率在70%以上則表明專家積極性較高［12］。本研究共進行了兩輪專家咨詢，專家積極系數(shù)均為100.0%，說明專家參與研究的積極性很高。專家權威程度由專家自我評定，是咨詢專家對各指標熟悉程度及評分依據(jù)的考察。專家權威程度的高低對評價結果的可靠性有重大影響。通常認為，專家權威程度＞0.7，表示權威程度高［13］。本研究中，兩輪專家權威程度均＞0.7，說明專家對指標熟悉程度高，咨詢結果具有較高的權威性。專家協(xié)調程度用來判斷咨詢專家對各項指標的評價是否存在較大差異，以確定需要進行專家咨詢的輪次。專家協(xié)調程度用Kendall's W系數(shù)來判斷，其取值范圍為0～1，Kendall's W系數(shù)越大，說明專家對指標體系評分的協(xié)調程度越好，可信度越高，反之則協(xié)調程度越差，即專家對各項指標的分歧越大［14］。本研究第一輪咨詢可獲得性、可接近性、可負擔性、可接受性、可適合性Kendall's W系數(shù)分別為0.20、0.15、0.29、0.25、0.23，總體Kendall's W系數(shù)為0.23；第二輪咨詢可獲得性、可接近性、可負擔性、可接受性、可適合性Kendall's W系數(shù)分別為0.32、0.28、0.29、0.30、0.24，總體Kendall's W系數(shù)為0.30；表明專家意見逐漸趨于一致，咨詢結果可取，無需進行第三輪咨詢。

3.3 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系的信度 信度指測量結果的一致性、穩(wěn)定性和精確性的程度，以此反映量表的可信度水平，同時也是衡量量表制訂優(yōu)劣的一項重要技術指標［15］。本研究采用Cronbach's α系數(shù)表示內部一致性信度，其取值范圍為0～1，Cronbach's α系數(shù)越大，表明內部一致性越好，說明精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系各指標之間相關性越好，越能共同反映同一個概念。一般認為，總量表的Cronbach's α系數(shù)應＞0.80，0.70～0.80亦屬可以接受的范圍；分量表，即每個維度的Cronbach's α系數(shù)最好＞0.70，0.60～0.70也可以接受［16］。如果總量表的Cronbach's α系數(shù)或者分量表的Cronbach's α系數(shù)未在上述范圍內，則應考慮增列題目或修改指標語句［17］。本研究結果顯示，精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系的Cronbach's α系數(shù)為0.92，可獲得性、可接近性、可負擔性、可接受性、可適合性的Cronbach's α系數(shù)分別為0.83、0.76、0.71、0.75、0.90，說明該指標體系具有較高的可信度。

3.4 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系的效度 效度指測量結果的正確性、有效性和準確性，內容效度是反映量表實際測到的內容與預想測量內容之間的吻合程度。對指標體系內容效度的評價就是對指標條目與原定內容的吻合程度即相關性做出的判斷［18］。目前應用最廣泛的內容效度評價指標是S-CVI/Ave，一般而言，S-CVI/Ave＞0.90時表示量表內容效度較好［19］。本研究結果顯示，精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系的S-CVI/Ave為0.93，可獲得性、可接近性、可負擔性、可接受性、可適合性的S-CVI/Ave分別為0.94、0.93、0.92、0.91、0.93，均＞0.90，表明本研究建立的精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系具有較好的內容效度。

3.5 本研究局限性 本研究對精神衛(wèi)生服務可及性的內涵外延給予了界定，并通過德爾菲法初步建立了精神衛(wèi)生服務可及性評估指標體系，但目前還僅是一個指標體系框架，接下來尚需研究和設計具體化、可操作的指標內容并形成初始量表，分別對精神衛(wèi)生機構、患者及其家屬、精神衛(wèi)生政策制定者和精神衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃的設計者進行調查。根據(jù)調查結果，進一步調整和修正初始量表，為每個指標增加備選答案，形成最終的精神衛(wèi)生服務可及性評價量表。

綜上所述，本研究基于德爾菲法構建的精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系具有較好的信效度，具有一定的科學性和應用價值。

作者貢獻：楊小麗提出選題，進行文章的構思與設計，負責文章的整體質量控制及審校；何宇負責文獻/資料/數(shù)據(jù)收集、整理，論文撰寫及修訂。

本文無利益沖突。