王朋朋，應(yīng)燕萍，吳林秀，凌瑛，黃惠橋，陳國連

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是指由外周靜脈穿刺置管，使導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈［1-2］，該方法具有操作簡便、安全、使用時間久及成本低等優(yōu)點［3-4］。目前，PICC已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的治療［5-6］，但在腫瘤患者治療期間，由于患者對PICC知識的缺乏等原因?qū)е禄颊卟荒馨凑蔗t(yī)囑及時進行導管維護，常導致導管堵塞、脫管、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響了患者的后續(xù)治療［7］。同時，患者及其家屬需要花費大量的人力、物力定期往返醫(yī)院進行導管維護，增加了患者及其家屬的負擔。為此，本研究將居家維護應(yīng)用于腫瘤出院患者PICC導管維護（沖管及封管、敷料的更換、肝素帽或無針接頭的更換）之中，旨在為腫瘤出院患者提供一種新的PICC導管維護模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月—2016年7月在廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科住院的217例PICC帶管腫瘤出院患者。納入標準：（1）年齡≥18歲的PICC帶管腫瘤出院患者；（2）出院時經(jīng)檢查無PICC并發(fā)癥的患者；（3）患者及其家屬理解力正常，知情同意，并能配合參與本研究的患者；（4）首次行PICC置管，并在本院進行置管、治療及導管維護的患者；（5）采用超聲導引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)置入單腔三向瓣膜式PICC導管的患者。脫落標準：（1）置管后不足7 d 即拔管或研究期間死亡的患者；（2）因轉(zhuǎn)院、隨訪期間無法聯(lián)系等原因?qū)е挛赐瓿扇扛深A(yù)和數(shù)據(jù)收集的患者；（3）中途退出本研究的患者。

按照患者及其家屬意愿將患者分為對照組（n=136）和觀察組（n=81）。研究結(jié)束時共脫落15例，最終202例完成研究，其中對照組127例、觀察組75例。兩組患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、病情、腫瘤類型、血栓史、置管手臂情況、置管靜脈情況、健康宣教及隨訪使用工具情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

觀察組患者家屬一般資料：觀察組患者家屬75例，其中男24例、女51例，年齡20～63歲，平均年齡（38.4±12.5）歲，其他詳細資料見表2。

1.2 方法

1.2.1 材料 本研究使用的器材包括Groshong?三向瓣膜導管（美國巴德公司生產(chǎn)，總長60 cm，規(guī)格4 Fr）、PICC無菌換藥包（由本院消毒供應(yīng)中心提供）、“安舒妥”IV3000貼膜（香港施樂輝有限公司生產(chǎn)）、Q-SyteTM分隔膜無針密閉型輸液接頭、預(yù)沖式導管沖洗器、葡泰?2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（洗必泰）、75%酒精、手套、紗布、棉棒等，為避免因材料引起偏倚，對相同材料的選擇保證型號、規(guī)格統(tǒng)一。

1.2.2 操作方法 參考文獻［8］。

1.2.2.1 組建PICC導管維護小組 小組成員創(chuàng)建并協(xié)助腫瘤患者及其家屬加入PICC導管維護QQ群和微信群。

1.2.2.2 置管及建立檔案 兩組患者均由小組中的3名主管護士完成PICC置管，并建立PICC導管檔案。

1.2.2.3 具體干預(yù)措施 對照組：在對照組患者出院前，小組成員常規(guī)對對照組及其家屬進行常規(guī)健康宣教及隨訪。

表1 對照組和觀察組人口學資料和臨床資料比較 〔n（%）〕Table 1 Comparison of the demographic and clinical data between the control group and the observation group

表2 觀察組患者家屬一般資料（n=75）Table 2 Demographic data of the family members of patients in the observation group

觀察組：觀察組在常規(guī)健康宣教及隨訪的基礎(chǔ)上采用居家維護。具體培訓如下：（1）了解：置管后由小組成員向患者及其家屬講解PICC置管護理知識；讓患者及其家屬觀看PICC導管維護視頻，了解導管維護過程。（2）見習：在征求需行導管維護患者同意的前提下，每次允許1～3名需培訓的觀察組家屬在旁學習。（3）口述考核：經(jīng)4次導管維護演示后，小組成員對受培訓的家屬行口頭考核。（4）練習及模擬考核：口述合格的家屬在模擬道具上進行訓練。在家屬訓練熟練時，可申請在模擬道具上進行考核。（5）獨立操作及全面考核：通過模擬道具考核的培訓家屬，由小組成員及家屬共同完成導管維護換藥全過程。出院前家屬在小組成員監(jiān)督下獨立完成導管維護2次，并由小組成員對家屬進行相關(guān)知識考核。通過考核者出院時小組成員交給患者及其家屬PICC家庭護理登記表、PICC并發(fā)癥隨訪問卷及導管維護需要的物品。

健康宣教及隨訪：小組成員每周通過電話、QQ群或者微信群進行常規(guī)健康宣教及隨訪。對有特殊需要的患者，增加隨訪次數(shù)，必要時囑患者返回醫(yī)院進行護理。對有條件的患者及其家屬，小組成員可與其進行視頻，此外，還讓患者或其家屬把導管維護的照片或視頻發(fā)送給小組成員，以便小組成員更直觀地了解情況。觀察組再次入院進行治療時，小組成員再次觀察導管維護情況，詢問導管維護情況，再確認隨訪內(nèi)容，并及時記錄、修正。

1.2.3 觀察指標及判斷依據(jù) 比較兩組患者置管至拔管期間PICC導管（共觀察4次導管維護）相關(guān)并發(fā)癥（導管相關(guān)性血流感染［2］、張力性水泡［9］、導管脫出［10］、過敏性皮炎［11］、穿刺口感染［12］、深靜脈血栓［13］、導管堵塞［14］）發(fā)生情況。所有并發(fā)癥的判斷經(jīng)2人確認。

1.3 統(tǒng)計學方法 經(jīng)專職培訓的小組成員進行數(shù)據(jù)收集，并進行雙錄入。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況 隨訪過程中，對照組6例死亡，2例轉(zhuǎn)院治療，1例失去聯(lián)系而失訪；觀察組3例死亡，1例轉(zhuǎn)院治療，1例失去聯(lián)系而失訪，1例中途退出；最終對照組127例、觀察組75例納入研究。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2.1 兩組總體并發(fā)癥發(fā)生情況比較 置管至研究結(jié)束，對照組張力性水泡、導管脫出發(fā)生情況好于觀察組，觀察組過敏性皮炎發(fā)生情況好于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.2.2 兩組前3次導管維護并發(fā)癥發(fā)生情況比較 前3次導管維護中，兩組均未發(fā)生導管相關(guān)性血流感染、深靜脈血栓、導管堵塞；對照組張力性水泡、導管脫出、穿刺口感染發(fā)生情況好于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.2.3 兩組第4次導管維護至拔管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組第4次導管維護至拔管期間過敏性皮炎發(fā)生情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05,見表5）。

3 討論

3.1 PICC居家維護模式的應(yīng)用意義 PICC具有可避免反復(fù)穿刺，減小化療藥物刺激，操作簡單、安全、易成功的優(yōu)點，現(xiàn)已在腫瘤患者的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用［15］。但由于時間、距離、經(jīng)濟等多方面原因的影響，使得部分患者不能按時進行PICC維護，導致多種PICC相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響了腫瘤患者的生活質(zhì)量及治療效果［7］。

而家屬對PICC帶管腫瘤出院患者進行導管維護，可以減少交通不便、年齡大、居住環(huán)境限制、天氣惡劣、身體不適等原因?qū)颊邔Ч芫S護依從性的影響；家屬熟練操作之后（第4次導管維護），家屬對PICC帶管腫瘤出院患者進行導管維護不會使導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增高，該維護方式為患者提供了一種新的延續(xù)護理服務(wù)模式。

3.2 兩種導管維護方式并發(fā)癥分析 本研究通過對兩組患者隨訪發(fā)現(xiàn)，PICC居家維護模式可降低導管相關(guān)的過敏性皮炎發(fā)生率，不會增加導管相關(guān)性血流感染、深靜脈血栓、導管堵塞的發(fā)生率。

3.2.1 總體并發(fā)癥比較 （1）導管相關(guān)性血流感染、穿刺口感染、深靜脈血栓、導管堵塞發(fā)生情況在對照組與觀察組間無統(tǒng)計學差異，分析原因為：對照組中患者的導管維護由經(jīng)過培訓合格的小組成員進行操作，無菌觀念強，操作熟練。對觀察組進行導管維護的多是其父母、夫妻、子女等直系家屬，學習積極性高，態(tài)度認真，并且學習過程有利于提高患者及其家屬的PICC相關(guān)知識知曉率；另外，部分觀察組家屬有醫(yī)學背景，部分觀察組患者有大學及以上學歷，這均有助于其快速理解、掌握PICC居家維護的相關(guān)知識，保證維護質(zhì)量。此外，維護小組成員采用的健康教育方式、隨訪方式及嚴格的、多層次的考核均有利于保證PICC居家維護的效果。一次性無菌換藥包的使用保證了PICC維護的同質(zhì)性。

表3 兩組總體并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of overall complications between the two groups

表4 兩組前3次導管維護并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparisons of the incidence of the complications between the two groups in the first three times of catheter maintenance

表5 兩組第4次導管維護至拔管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of complications between the two groups from the fourth catheter maintenance to extubation

（2）觀察組過敏性皮炎發(fā)生情況好于對照組，分析原因為：對照組患者因各種原因不能及時進行導管維護，這增加了導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。季節(jié)等原因會導致過敏性皮炎的發(fā)生［11］。夏季時，置管處皮膚易受到分泌增多的汗液的刺激，若不及時清除汗液，保證置管處皮膚的清潔，易導致過敏性皮炎。而距離、時間、交通等因素會導致部分對照組患者不能按時進行導管維護，增加了過敏性皮炎的發(fā)生率。

3.2.2 前3次導管維護并發(fā)癥比較 觀察組患者家屬雖經(jīng)過了醫(yī)務(wù)人員的嚴格考核，但短時間之內(nèi)，其進行導管維護的整體效果可能還是不如?？谱o士；在前幾次PICC維護的間歇期，部分家屬在不進行及時復(fù)習的情況下操作變得不熟練。這會導致前3次導管維護時對照組張力性水泡、導管脫出、穿刺口感染的發(fā)生情況好于觀察組。提示以后的培訓中要更加嚴格，并強化前期的患者家屬教育及隨訪。

3.2.3 第4次導管維護至拔管期間并發(fā)癥比較 第4次導管維護至拔管期間，觀察組患者家屬的導管維護操作日趨熟練，兩組張力性水泡、導管脫出、穿刺口感染發(fā)生情況間無統(tǒng)計學差異，但惡劣的天氣、較遠的距離等會影響對照組，使部分對照組未按時進行PICC維護，增加了對照組過敏性皮炎的發(fā)生率。

總之，兩種方式比較，家屬對PICC帶管腫瘤出院患者進行導管維護不會增加導管相關(guān)性血流感染、穿刺口感染、深靜脈血栓、導管堵塞的發(fā)生率，可降低過敏性皮炎的發(fā)生率，但在家屬操作不熟練的情況下，會使張力性水泡及導管脫出的發(fā)生率增高，因此家屬參與的維護方式還需要進一步完善，尤其加強對患者及其家屬前期培訓及考核，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者安全。

作者貢獻：王朋朋、應(yīng)燕萍、陳國連進行文章構(gòu)思、設(shè)計，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；吳林秀、凌瑛進行論文修訂，英文修訂；應(yīng)燕萍、黃惠橋負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。