陳菊明，左 琦，宋艷玲，麥華德，紀(jì)新博，王雅純，林蕓蕓，顧申紅*

心力衰竭是絕大部分器質(zhì)性心臟疾病、大血管疾病發(fā)展的最終歸宿和患者的主要死亡原因，部分心力衰竭患者在常規(guī)藥物的規(guī)范治療下仍反復(fù)出現(xiàn)心功能惡化，最終發(fā)展為難治性心力衰竭［1-2］。近年來有關(guān)內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）與心力衰竭相關(guān)性的研究越來越受到關(guān)注［3］。本研究通過探討心力衰竭患者外周血EPCs水平及氯沙坦對(duì)EPCs水平的影響，為心力衰竭患者的臨床診治提供新的思路及依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年3月—2016年3月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的慢性心力衰竭患者68例為心力衰竭組。其中男38例，女30例；年齡18～75歲，平均年齡（55.7±10.1）歲；原發(fā)疾病：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病21例，高血壓性心臟病15例，肺源性心臟病12例，擴(kuò)張型心肌病11例，風(fēng)濕性心臟病9例；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例（NYHAⅠ級(jí)亞組），Ⅱ級(jí)20例（NYHAⅡ級(jí)亞組），Ⅲ級(jí)26例（NYHA Ⅲ級(jí)亞組），IV 級(jí)12 例（NYHA Ⅳ級(jí)亞組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜75歲；符合2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；為首次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心包填塞、創(chuàng)傷、肺栓塞、休克、腎功能不全、嚴(yán)重酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂、惡性腫瘤等疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將心力衰竭組患者分為常規(guī)亞組和氯沙坦亞組，各34例。選取同期于本院體檢的健康志愿者30例作為健康對(duì)照組，其中男16例，女14例；年齡18～75歲，平均年齡（54.8±9.8）歲。健康對(duì)照組與心力衰竭組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.005，P=0.815；t=0.410，P=0.683）。本研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 常規(guī)亞組：囑患者臥床休息、吸氧，同時(shí)給予常規(guī)抗心力衰竭藥物治療：包括β-受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛、硝酸酯類等，連續(xù)治療2周。氯沙坦亞組：在常規(guī)亞組治療的基礎(chǔ)上加用氯沙坦50 mg/d，連續(xù)治療2周。健康對(duì)照組不進(jìn)行任何干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 收集研究對(duì)象的一般資料，其中心力衰竭組一般資料包括性別、年齡、原發(fā)疾病、NYHA心功能分級(jí)；健康對(duì)照組一般資料包括性別、年齡。心力衰竭組于治療前及治療2周后，健康對(duì)照組于體檢時(shí)，測定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腦鈉肽（BNP）水平、外周血EPCs水平。

1.3.1 LVEF 由超聲科專業(yè)人員采用美國HP5500彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷儀進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，測定患者LVEF，每例患者測量3次，取其平均值。

1.3.2 BNP水平 抽取空腹外周靜脈血5 ml，注入含有乙二胺四乙酸二鈉（EDTA-2Na）和抑肽酶的試管中，混勻，4 ℃ 3 000 r/min 離心 10 min（離心半徑 5 cm）分離血漿，采用免疫熒光法測定BNP水平。

1.3.3 外周血EPCs水平 抽取空腹外周靜脈血20 ml，注入含有枸櫞酸鈉抗凝劑的試管中，采用聚蔗糖（Ficoll）密度梯度離心法收集中層的單個(gè)核細(xì)胞，磷酸鹽緩沖液洗滌2 次；加入藻紅蛋白（PE）標(biāo)記的抗人CD34+的單抗10 μl、別藻藍(lán)蛋白（APC）標(biāo)記的抗人血管內(nèi)皮生長因子 2（VEGF2）抗體 20 μl，4 ℃避光孵育 30 min。采用流式細(xì)胞儀及cellquest計(jì)算機(jī)軟件分析CD34+和VEGF2雙陽性細(xì)胞數(shù)目，即外周血EPCs水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。雙側(cè)檢測水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)亞組與氯沙坦亞組一般資料比較 常規(guī)亞組與氯沙坦亞組性別、年齡、原發(fā)疾病、NYHA心功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 各NYHA心功能亞組與健康對(duì)照組觀察指標(biāo)比較 健康對(duì)照組、NYHAⅠ級(jí)亞組、NYHAⅡ級(jí)亞組、NYHAⅢ級(jí)亞組、NYHA Ⅳ級(jí)亞組LVEF、BNP水平、外周血EPCs水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05）；NYHAⅠ級(jí)亞組、NYHAⅡ級(jí)亞組、NYHAⅢ級(jí)亞組、NYHA Ⅳ級(jí)亞組LVEF低于健康對(duì)照組，BNP水平高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NYHAⅠ級(jí)亞組、NYHAⅡ級(jí)亞組的外周血EPCs水平高于健康對(duì)照組，NYHA Ⅲ級(jí)亞組、NYHA Ⅳ級(jí)亞組外周血EPCs水平低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 常規(guī)亞組與氯沙坦亞組治療前后觀察指標(biāo)比較常規(guī)亞組與氯沙坦亞組治療前LVEF、BNP水平、外周血EPCs水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氯沙坦亞組治療后LVEF、外周血EPCs水平高于常規(guī)亞組，BNP水平低于常規(guī)亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。常規(guī)亞組與氯沙坦亞組治療后LVEF、外周血EPCs水平高于本組治療前，BNP水平低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

EPCs在血管新生過程中發(fā)揮重要作用，研究證實(shí)，新生血管中25%的內(nèi)皮細(xì)胞是由EPCs分化而來［5］。此外，EPCs在內(nèi)皮功能修復(fù)、再內(nèi)皮化以及延緩動(dòng)脈粥樣硬化形成等方面發(fā)揮重要作用［6］。EPCs還能抵抗氧化應(yīng)激，促進(jìn)NO生成，在缺血或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活狀態(tài)下，加強(qiáng)內(nèi)皮功能，保護(hù)心肌細(xì)胞［7］。DENBURG等［8］提出，機(jī)體處于缺血、損傷等情況下，可動(dòng)員骨髓的EPCs進(jìn)入外周血循環(huán)，遷移到受損部位，與基質(zhì)結(jié)合，分化為成熟的內(nèi)皮細(xì)胞，并通過旁分泌機(jī)制，促進(jìn)周圍內(nèi)皮細(xì)胞分化、增殖，以助于組織結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)。因而，保護(hù)EPCs功能對(duì)于抑制心力衰竭的發(fā)展有重要意義。

心力衰竭患者常伴有RAAS激活，ENDTMANN等［9］研究顯示，血管緊張素Ⅱ通過激活血管緊張素Ⅱ受體1（AT1），促進(jìn)氧化應(yīng)激和促凋亡通路，降低EPCs水平，使血管再生減少。本研究結(jié)果顯示，NYHAⅠ級(jí)亞組、NYHAⅡ級(jí)亞組、NYHA Ⅲ級(jí)亞組、NYHA Ⅳ級(jí)亞組LVEF低于健康對(duì)照組，BNP水平高于健康對(duì)照組；NYHA心功能Ⅰ級(jí)亞組、NYHA Ⅱ級(jí)亞組的外周血EPCs水平高于健康對(duì)照組，NYHA Ⅲ級(jí)亞組、NYHA Ⅳ級(jí)亞組外周血EPCs水平低于健康對(duì)照組。MICHOWITZ等［10］通過對(duì)心力衰竭患者外周血EPCs 水平的檢測，發(fā)現(xiàn)中早期心力衰竭患者比健康對(duì)照者的外周血EPCs水平增加，但心力衰竭患者外周血EPCs水平后期逐漸下降，與本研究結(jié)果基本一致。

近年來研究發(fā)現(xiàn)許多血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）類藥物參與EPCs的調(diào)節(jié)過程。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)亞組與氯沙坦亞組治療后外周血EPCs水平高于本組治療前，氯沙坦亞組治療后外周血EPCs水平高于常規(guī)亞組。YAO等［11］研究顯示，氯沙坦能有效逆轉(zhuǎn)高血壓大鼠外周血EPCs水平、遷移能力降低和氧化應(yīng)激指標(biāo)升高等情況，與本研究結(jié)果基本一致。究其原因，氯沙坦通過抑制RAAS，有效阻斷血管緊張素Ⅱ的活性，抑制其介導(dǎo)的血管收縮、水鈉潴留等作用，從而極大降低心血管疾病發(fā)生率、病死率和致殘率［12］。此外，MATSUURA等［13］研究顯示，氯沙坦等ARBs能有效阻斷血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的氧化應(yīng)激、炎癥和胰島素抵抗等損傷EPCs功能的不利因素。

本研究尚有不足之處：（1）本研究所納入病例來源單一、樣本量較小；（2）由于研究時(shí)間所限，本研究僅對(duì)患者進(jìn)行了為期2周的觀察，缺乏長期隨訪，未能觀察氯沙坦對(duì)心力衰竭患者外周血EPCs水平的遠(yuǎn)期影響；（3）本研究未對(duì)氯沙坦的干預(yù)機(jī)制進(jìn)行探討。在今后的研究中，將進(jìn)行多中心、大樣本的長期隨訪觀察，并通過細(xì)胞或動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)探討氯沙坦的干預(yù)機(jī)制。

表2 各NYHA心功能亞組與健康對(duì)照組觀察指標(biāo)比較(x ±s）Table 2 Comparison of the LVEF, levels of BNP and circulating EPCs among heart failure subgroup and healthy control subgroup

表1 常規(guī)亞組與氯沙坦亞組一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the conventional subgroup and the losartan subgroup

表3 常規(guī)亞組與氯沙坦亞組治療前后觀察指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of the LVEF, levels of BNP and circulating EPCs between the conventional subgroup and the losartan subgroup before and after treatment

綜上所述，外周血EPCs水平在心力衰竭早期明顯升高，而在心力衰竭晚期階段明顯降低；氯沙坦能夠提高心力衰竭患者外周血EPCs水平。

作者貢獻(xiàn)：陳菊明進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理，撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；左琦、宋艷玲、麥華德、紀(jì)新博、王雅純、林蕓蕓進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；顧申紅進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。