狄娜，鄭嘉堂，王鵬飛，孔玉俠，陶霞,

心腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，這些疾病以及共病是導(dǎo)致人口高患病率、高致殘率和低醫(yī)療資源利用率的重要因素。目前，北京市老齡化嚴(yán)重，《北京市2013年老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告》［1］指出北京市60歲及以上北京市戶籍老年人口所占比例為21.2%；全市16個(gè)區(qū)縣中，擁有60歲及以上北京市戶籍老年人口最多的是朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)和西城區(qū)，分別為48.3、42.5、33.7萬(wàn)人；60歲及以上北京市戶籍老年人口占該縣區(qū)人口總數(shù)比例最多的是豐臺(tái)區(qū)、東城區(qū)、石景山區(qū)，分別為25.0%、24.2%、24.2%。本文通過(guò)分析北京市多個(gè)地區(qū)老年人慢性病及共病患病情況，以期協(xié)助相關(guān)部門(mén)針對(duì)性地制定相應(yīng)防治政策，提高我國(guó)老年居民生活質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

1 北京市各區(qū)老年人慢性病、共病分布情況

1.1 北京市城區(qū)和郊區(qū)老年人慢性病分布情況首都醫(yī)科大學(xué)和北京市老年保健及疾病防治中心于2012年通過(guò)調(diào)查北京市城區(qū)、郊區(qū)平原及山區(qū)各1個(gè)點(diǎn)共2 411名60歲及以上老年人的健康狀況，發(fā)現(xiàn)除了高血壓和腎臟疾病的患病率不存在地區(qū)差異以外，其他各種疾病如骨關(guān)節(jié)病、糖尿病、腦卒中等的患病率均存在差異［2］。

1.2 北京市各區(qū)/縣老年人慢性病、共病分布情況 北京市各區(qū)/縣老年人慢性病分布也不盡相同，老年人慢性病及共病的患病率較高，大多數(shù)區(qū)/縣老年人高血壓的患病率在50%以上，而且西城區(qū)、密云縣老年人共病比例達(dá)70%以上（見(jiàn)表1）［3-12］。

大量調(diào)查研究試圖揭示關(guān)于老年人慢性病患病率持續(xù)上升的原因，2012年7月—2013年5月一項(xiàng)針對(duì)河北省3個(gè)地區(qū)60歲及以上的6 173名老年人的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人慢性病患病率和患病種類與個(gè)人的婚姻狀況、文化程度、工作現(xiàn)狀、吸煙、飲酒、體育鍛煉、便秘與否、睡眠障礙、收支狀況、醫(yī)保類型、養(yǎng)老保險(xiǎn)類型、社會(huì)支持情況、健康自我管理情況、子女?dāng)?shù)量、家人督促就醫(yī)情況、生活負(fù)性事件等有關(guān)［13］。目前我國(guó)社區(qū)慢性病、共病管理策略模式化，且管理經(jīng)驗(yàn)不足、居民依從性差、專業(yè)人員缺乏。因此，相關(guān)部門(mén)及社區(qū)只有制定有針對(duì)性的管理策略，吸取成功的管理經(jīng)驗(yàn)，才能優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進(jìn)健康老齡化事業(yè)的發(fā)展。

2 慢性病、共病管理經(jīng)驗(yàn)

2.1 制定有針對(duì)性的策略 通過(guò)分析北京市各區(qū)老年人慢性病及共病的分布情況可以看出，有些疾病如高血壓，在各區(qū)/縣的患病率很高，所以北京市可以制定一套高血壓管理流程，包括社區(qū)長(zhǎng)期規(guī)范的管理和上下級(jí)醫(yī)院之間的聯(lián)動(dòng)。此外，各區(qū)/縣之間老年人慢性病及共病的分布也存在很大差異，所以，各區(qū)/縣的相關(guān)部門(mén)應(yīng)高度重視本區(qū)/縣患病率高的疾病，并制定規(guī)范化管理流程。

2.2 健康宣教，強(qiáng)化預(yù)防理念 慢性病起病隱匿，多數(shù)無(wú)明顯病因，且其發(fā)生是各種危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期積累的結(jié)果，與社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、個(gè)體生活方式、心理因素以及醫(yī)療保健服務(wù)等有密切關(guān)系。社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極尋找疾病的原因，形成預(yù)防為主的服務(wù)觀念，進(jìn)而從源頭上制止疾病的進(jìn)展；醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中應(yīng)形成主動(dòng)服務(wù)行為，與所在區(qū)域老年人結(jié)成固定指導(dǎo)關(guān)系，定期上門(mén)為老年人做基礎(chǔ)檢查，并加強(qiáng)健康教育，可以通過(guò)發(fā)放健康手冊(cè)、小講課的形式向居民介紹合理的飲食搭配、正確的鍛煉方式等；相關(guān)部門(mén)可通過(guò)各種渠道為老年人提供科普性健康教育，在豐富老年人業(yè)余生活的同時(shí)消除其頻繁治療或者長(zhǎng)期用藥形成的恐懼心理，進(jìn)而增強(qiáng)患者的依從性［14］。

2.3 促進(jìn)家庭簽約，完善社區(qū)建檔 十九大強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生制，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約不僅可以促進(jìn)分級(jí)診療，對(duì)于慢性病及共病的管理也很重要，通過(guò)簽約，社區(qū)醫(yī)生對(duì)于社區(qū)老年人的管理更加系統(tǒng)、全面和深入，可以提供對(duì)于簽約人群的全程照料；社區(qū)醫(yī)生或家庭醫(yī)生為慢性病及共病患者建立電子檔案，有利于進(jìn)行病情的對(duì)比和隨訪，促進(jìn)規(guī)范化管理。

2.4 加強(qiáng)基層建設(shè)，培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)生 基層人員配備至關(guān)重要，但有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員學(xué)歷低、職稱低、臨床經(jīng)驗(yàn)匱乏，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心師資力量貧乏，不能提供一個(gè)成熟的學(xué)習(xí)平臺(tái)，直接導(dǎo)致相關(guān)人員在慢性病管理過(guò)程中出現(xiàn)力不從心的現(xiàn)象，74.31%的醫(yī)務(wù)人員在社區(qū)慢性病管理工作中覺(jué)得自己的綜合業(yè)務(wù)能力不足［15］。鑒于優(yōu)秀的全科醫(yī)生能夠有效地為老年人保健提供服務(wù)，目前我國(guó)已開(kāi)始大力培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才，為社區(qū)不斷輸注新鮮血液，相信隨著人才的引進(jìn)，老年人的慢性病會(huì)得到很好的控制，從而極大地提高老年人的生活質(zhì)量。

表1 北京市各區(qū)/縣老年人慢性病、共病分布情況Table 1 Prevalence of chronic diseases and comorbidity in the elderly in 10 districts of Beijing during 2005—2016

2.5 加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè) 目前我國(guó)空巢老人人數(shù)激增，2010年底，北京市純老年家庭人口數(shù)為41.5萬(wàn)，占老年人口總數(shù)的18.3%，空巢老人超過(guò)50%［16］，其均面臨著養(yǎng)老方式的選擇，如居家養(yǎng)老或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。通過(guò)對(duì)比北京市香山地區(qū)113名機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與203名居家養(yǎng)老的老年人慢性病，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中的知曉率、控制率和治療率，發(fā)現(xiàn)除腦卒中知曉率不存在差異外，其他疾病的知曉率、控制率、治療率均存在顯著差異，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均高于居家養(yǎng)老，所以，在一定程度上鼓勵(lì)建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)水平有很重要的意義［17］。當(dāng)然，目前居家養(yǎng)老仍占據(jù)一定比例，因此針對(duì)這部分人群，需要進(jìn)行上門(mén)宣教、培養(yǎng)家庭保健員或高質(zhì)量且相對(duì)固定的家庭醫(yī)生（一項(xiàng)有關(guān)老年人對(duì)慢性病管理依從性的影響因素研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)診醫(yī)生不固定為慢性病管理依從性差的原因之一［18］）?？粘怖先寺圆」芾硇枰彝?、社區(qū)以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)同合作，但目前我國(guó)部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目單一、服務(wù)水平低、慢性病管理經(jīng)驗(yàn)不足，因此，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理和指導(dǎo)工作，鼓勵(lì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，落實(shí)相關(guān)優(yōu)惠政策，規(guī)范實(shí)施細(xì)則，以吸引更多社會(huì)力量投資參與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，推進(jìn)社會(huì)福利［16］。

3 小結(jié)及展望

通過(guò)本文可以了解到北京市多個(gè)地區(qū)老年人慢性病及共病的具體分配情況，也可以借鑒到其他地區(qū)一些優(yōu)秀的管理經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)部門(mén)可基于此制定北京市總體老年人慢性病及共病管理規(guī)劃，同時(shí)，各區(qū)/縣針對(duì)其具體情況，針對(duì)性地制定本區(qū)/縣常見(jiàn)情況的處理流程。隨著老齡化日益嚴(yán)重，慢性病及共病帶給社會(huì)的負(fù)擔(dān)越來(lái)越大，所以，需要政府、社區(qū)醫(yī)院等部門(mén)通力合作，才能利用有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出最大的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)健康老齡化。但目前仍然有個(gè)別區(qū)/縣缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)資料，因此，要鼓勵(lì)其他區(qū)/縣積極開(kāi)展這方面的數(shù)據(jù)研究。

作者貢獻(xiàn)：狄娜進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)收集、整理，撰寫(xiě)論文；鄭嘉堂、王鵬飛、孔玉俠進(jìn)行論文、英文的修訂；陶霞負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。