趙瑩，張晶晶，錢偉，王紹林

（蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖 241000）

寒戰(zhàn)是機(jī)體自身的一種體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，在機(jī)體核心溫度下降達(dá)到寒戰(zhàn)閾值時(shí)，機(jī)體骨骼肌發(fā)生不隨意的、快速節(jié)律性的收縮。有報(bào)道稱椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生寒戰(zhàn)的概率平均達(dá)到52%［1］。寒戰(zhàn)反應(yīng)不僅可使眼壓和顱內(nèi)壓等升高，還能顯著增加機(jī)體的代謝以及耗氧量，增加患者的心肺負(fù)擔(dān)，而不能自控的肌肉顫動(dòng)所帶來(lái)的不適感，又會(huì)加重患者在圍術(shù)期的焦慮，再者，術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)還會(huì)直接影響到手術(shù)中操作和麻醉中監(jiān)測(cè)［2］。研究表明哌替啶、嗎啡、芬太尼等阿片類藥物可以有效預(yù)防和治療椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)［3-5］，但有惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，不同程度地限制了其使用。半合成的阿片受體激動(dòng)劑羥考酮已應(yīng)用于圍術(shù)期，其是否可預(yù)防和治療椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)，臨床報(bào)道罕見。本研究旨在觀察羥考酮用于預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的臨床效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蕪湖市第二人民醫(yī)院擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦150例，年齡20～40歲，足月孕，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，產(chǎn)前檢查、血常規(guī)及凝血功能檢查均無(wú)異常，無(wú)妊娠合并癥，無(wú)胎兒宮內(nèi)缺氧等異常情況。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為O組（羥考酮組）、Ρ組（哌替啶組）和C組（對(duì)照組），每組50例。本研究已獲蕪湖市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8 h禁飲4 h，入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度，將溫度傳感器探頭置于產(chǎn)婦腋下，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。開放靜脈，20 min內(nèi)輸注平衡液10 mL·kg－1。右側(cè)臥位下于L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因1.2 mL，用腦脊液稀釋至2.0 mL后緩慢推注，注射時(shí)間為15 s，放置硬膜外導(dǎo)管，鞘內(nèi)注射10 min后使用針刺法測(cè)量感覺(jué)阻滯平面，若平面＜T6，硬膜外注入2%利多卡因5～10 mL，若平面＞T6，手術(shù)開始。胎兒娩出后，O組給予0.08 mg·kg－1羥考酮（萌蒂制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：BN868），用生理鹽水稀釋成10 mL靜脈注射；Ρ組給予哌替啶0.5 mg·kg－1，用生理鹽水稀釋成10 mL靜脈注射；C組給予10 mL生理鹽水靜脈注射。當(dāng)血壓低于麻醉前20%時(shí)給予50μg去氧腎上腺素靜脈注射；心率低于60次／分鐘，給予0.25～0.5 mg阿托品靜脈注射。術(shù)中輸液均無(wú)加熱，層流手術(shù)室室溫控制在（25±1）℃。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄用藥后10 min時(shí)產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)分級(jí)。采用WRENCH寒戰(zhàn)分級(jí)［6］：0級(jí)為無(wú)寒戰(zhàn)表現(xiàn)；1級(jí)為汗毛豎立和（或）外周血管收縮和（或）外周皮膚青紫，但未發(fā)生肌顫；2級(jí)為一組肌群產(chǎn)生肌顫；3級(jí)為超過(guò)一組肌群產(chǎn)生肌顫；4級(jí)為全身骨骼肌肌顫。記錄入手術(shù)室時(shí)（T0），鞘內(nèi)注藥時(shí)（T1），手術(shù)開始時(shí)（T2），胎兒取出時(shí)（T3），胎兒取出10 min（T4），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）患者的平均動(dòng)脈壓、心率和體溫，胎兒取出后10 min記錄產(chǎn)婦呼吸抑制（吸氧狀態(tài)下氧飽和度＜95%）及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0處理，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，多時(shí)點(diǎn)觀測(cè)資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 各組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 麻醉后寒戰(zhàn) O組、Ρ組寒戰(zhàn)的發(fā)生率及程度均明顯低于C組，而O組和Ρ組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 三組產(chǎn)婦一般情況和術(shù)中情況的比較／x±s

表2 三組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較／例（%）

2.3 不良反應(yīng) Ρ組惡心、嘔吐的發(fā)生率高于O、C組。見表3。

表3 三組產(chǎn)婦用藥后不良反應(yīng)比較／例（%）

2.4 三組不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率和體溫的比較 平均動(dòng)脈壓、心率組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)顯著意義，各組T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的體溫較T0、T1時(shí)間點(diǎn)明顯降低，相同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率和體溫組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

3 討論

椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生寒戰(zhàn)的可能原因有：阻滯區(qū)的血管失去調(diào)節(jié)能力，血管擴(kuò)張，致使大量的熱量從阻滯區(qū)的皮膚丟失，再加上為了補(bǔ)充容量，靜脈輸注大量液體，大面積消毒及腹腔沖洗，可加劇熱量的丟失，從而使體核溫度下降，繼而觸發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生［7］。產(chǎn)婦基礎(chǔ)代謝率增高，循環(huán)加快，椎管內(nèi)麻醉后，硬膜外腔靜脈叢顯著擴(kuò)張。另外，胎兒娩出后腹內(nèi)壓驟降，促使內(nèi)臟血管進(jìn)一步擴(kuò)張，導(dǎo)致散熱進(jìn)一步增多，機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)，為適應(yīng)產(chǎn)婦分娩后基礎(chǔ)代謝率的升高，較普通患者更易發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)［8］，這對(duì)心肺負(fù)擔(dān)已明顯加重的產(chǎn)婦極為不利，產(chǎn)婦情緒緊張，也可能加重寒戰(zhàn)及寒戰(zhàn)引起的不適感，所以本研究選擇產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。

表4 三組不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率和體溫的比較／x±s（n＝50）

臨床上通常使用物理方法或藥物預(yù)防和治療寒戰(zhàn)，物理方法有控制室溫，使用保溫毯，輸注溫液體等；藥物對(duì)寒戰(zhàn)的預(yù)防作用主要取決于其對(duì)寒戰(zhàn)閾值及血管收縮閾值的影響［9］，如靜脈注射地塞米松、曲馬多、嗎啡等，取得了不同程度的療效，但均不能完全控制寒戰(zhàn)。羥考酮是一種半合成的蒂巴因衍生物［10］，是純?chǔ)毯挺拾⑵荏w雙激動(dòng)藥，主要通過(guò)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，也可通過(guò)作用于延髓的咳嗽中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，同時(shí)還具有抗焦慮和鎮(zhèn)靜的作用［11-13］。杜學(xué)柯等［14］選取60例在全麻下行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，于手術(shù)結(jié)束前30 min給予0.08 mg·kg－1羥考酮，觀察結(jié)果表明羥考酮可有效預(yù)防全麻恢復(fù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生，而本文因?yàn)榱u考酮是否通過(guò)胎盤對(duì)胎兒產(chǎn)生直接影響尚不明確，所以，將用藥時(shí)間設(shè)定在胎兒取出后。

本研究中三組產(chǎn)婦手術(shù)過(guò)程中體溫較麻醉前有所下降，但相同時(shí)間點(diǎn)組間比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率高達(dá)50%，而Ο組0.08 mg·kg－1羥考酮作用于產(chǎn)婦后10 min觀察到寒戰(zhàn)的發(fā)生率僅為14%，與Ρ組12%的寒戰(zhàn)發(fā)生率相當(dāng)，明顯優(yōu)于對(duì)照組。其機(jī)制可能是羥考酮激活μ和κ受體，增加了產(chǎn)婦對(duì)寒戰(zhàn)的耐受性，從而抑制了寒戰(zhàn)的發(fā)生［15］。有研究顯示哌替啶抑制寒戰(zhàn)的作用優(yōu)于其他純?chǔ)贪⑵荏w激動(dòng)劑（如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等）是與其激活κ受體有關(guān)［16］。提示預(yù)防和治療寒戰(zhàn)的過(guò)程中，κ受體起到關(guān)鍵作用。此外，羥考酮對(duì)大腦的鎮(zhèn)靜作用，也可能是減少了寒戰(zhàn)發(fā)生的原因［17］。羥考酮和哌替啶均屬于阿片類藥物，阿片類藥物的主要不良反應(yīng)是呼吸抑制，本研究中未發(fā)生1例，可能與用藥劑量偏小以及術(shù)中持續(xù)吸氧有關(guān)。本研究中Ο組與C組比較，惡心嘔吐發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示單次注射羥考酮，并不增加產(chǎn)婦惡心嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，羥考酮可用于預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)，效果確切，鎮(zhèn)靜效果滿意，且不良反應(yīng)小。

［1］ 原峰，李寧，孫申，等.不同劑量右美托咪定預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)患者脊椎-硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2015，35（2）：165-167.

［2］ USTA B，GOZDEMIR M，DEMIRCIOGLU RI，et al.Dexmedetomidine for the prevention of shivering during spinal anesthesia［J］.Clinics（Sao Paulo），2011，66（7）：1187-1191.

［3］ BICER C，ESMAOGLU A，AKIN A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering［J］.Eur J Anaesthesiol，2006，23（2）：149-153.

［4］ 宋進(jìn)，曾蓉.右美托咪啶與哌替啶處置經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)寒戰(zhàn)效果比較［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（4）：646-648.

［5］ 蔣曉華.哌替啶、芬太尼靜注用于麻醉期間寒戰(zhàn)的療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013（21）：608.

［6］ WRENCH IJ，SINGH P，DENNIS AR，et al.The minimum effective doses of pethidine and doxapram in the treatment of post-anaesthetic shivering［J］.Anaesthesia，1997，52（1）：32-36.

［7］ KOSE EA，HONCA M，DAL D，et al.Prophylactic ketamine to prevent shivering in parturients undergoing Cesarean delivery during spinal anesthesia［J］.Journal of Clinical Anesthesia，2013，25（4）：275-280.

［8］ 吳霞，韓傳寶，蔣秀紅，等.右美托咪定用于防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的適宜劑量［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（12）：1211-1213.

［9］ 沈社良，王文元，胡雙飛.右美托咪定與哌替啶預(yù)防全麻患者術(shù)后寒戰(zhàn)效果的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（10）：1211-1213.

［10］郭春年，張慶梅，夏曉瓊.羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果［J］.安徽醫(yī)藥，2016，20（5）：985-986.

［11］陳炳權(quán).圍手術(shù)期羥考酮臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中外醫(yī)療，2015，34（29）：195-198.

［12］徐建國(guó).鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：511-513.

［13］PERGOLIZZI JV JR，SEOW-CHOEN F，WEXNER SD，et al.Perspectives on intravenous oxycodone for control of postoperative pain［J］.Pain Pract，2016，16（7）：924-934.

［14］杜學(xué)柯，潘靈輝，葛萬(wàn)運(yùn)，等.羥考酮預(yù)防結(jié)直腸癌手術(shù)患者全麻后寒戰(zhàn)［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2016，35（4）：294-298.

［15］DABIR S，JAHANDIDEH M，ABBASINAZARI M，et al.The efficacy of a single dose of pethidine，fentanyl and morphine in treating postanesthesia shivering［J］.Pak J Pharm Sci，2011，24（4）：513-517.

［16］曹建平，徐建國(guó).曲馬多和哌替啶用于全麻后寒戰(zhàn)的預(yù)防［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（3）：220-221.

［17］MANNE VS，GONDI SR.Comparison of butorphanol and fentanyl for the relief of postoperative shivering associated with spinal anesthesia［J］.Anesthesia，Essays and Researches，2017，11（1）：84-87.