晏錦勝，陳妍凝，何曉華，趙建夫，趙倉(cāng)煥

1暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632；暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院2腫瘤科， 3針灸科，廣東 廣州 510632

鼻咽癌是一種頭頸部惡性腫瘤，具有不同的種族和地理分布模式，在華南和東南亞地區(qū)發(fā)病率最高，高達(dá)30～80例/（萬(wàn)人·年），臨床上妊娠合并惡性腫瘤的情況較罕見，發(fā)病率約為0.1‰[1]。妊娠期特殊的生理狀態(tài)可加重激素依賴性腫瘤的病情，孕婦怯于輔助檢查和放化療對(duì)胎兒的不利影響，常導(dǎo)致延遲診斷與治療[2]?，F(xiàn)報(bào)道1例妊娠中期合并鼻咽癌的診治并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，27歲，因“停經(jīng)20周，頭痛4月”于2014年4月23日入院?；颊?013年12月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，左側(cè)顳部向全顱呈持續(xù)性鈍痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥處理無(wú)效，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院，2014年4月17日鼻咽組織病理活檢示：（鼻咽）未分化型非角化性癌。2014年4月22日鼻咽部MR示：鼻咽左側(cè)頂壁增厚并可見軟組織腫塊形成，大小約4.3 cm×3.1 cm×3.4 cm，左側(cè)咽隱窩變淺。雙側(cè)咽旁間隙及雙側(cè)頸部多個(gè)組織淋巴結(jié)腫大，部分淋巴結(jié)融合成團(tuán)，較大約2.3 cm×3.2 cm。診斷建議：（1）考慮左側(cè)鼻咽癌，口咽部受累；雙側(cè)咽旁、雙側(cè)頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并部分融合；（2）左側(cè)乳突炎；（3）蝶竇及右側(cè)上頜竇粘膜下囊腫?；颊呔芙^血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物等有創(chuàng)檢查。尿常規(guī)（2014年4月29日）：上皮細(xì)胞47.30/μL、尿白細(xì)胞：25 WBC/μL。結(jié)合臨床診斷為鼻咽部未分化型非角化性癌T3N2M0，Ⅲ期。

因患者夫妻雙方不孕不育，曾多次行人工受孕術(shù)，2013年11月行成功受孕單胎，故病人及家屬?gòu)?qiáng)烈要求保胎，經(jīng)婦科、產(chǎn)科、兒科、放射科等多學(xué)科會(huì)診后建議：（1）不進(jìn)行全身化療；（2）在加強(qiáng)防輻射保護(hù)的情況下，行鼻咽部、頸部淋巴引流區(qū)三維適形放射治療。經(jīng)主管醫(yī)師組內(nèi)分析論證后，分別于2014年4月28日開始鼻咽、頸部第1段放療，完成劑量分別為鼻咽部36 Gy/18F，頸部30 Gy/15F。并于2014年5月22日行第2段放療，放療劑量為各30 Gy/15F。放療方式為三維適形直線加速器，并以雙層防護(hù)鉛衣交叉圍護(hù)于軀干部非治療部位以減輕電離輻射對(duì)胎兒的影響。

1.2 治療結(jié)果

患者經(jīng)治療后局部病灶得到控制，并于2014年8月31日順產(chǎn)單胎女嬰。當(dāng)年10月返院繼續(xù)行抗腫瘤治療。2014年10月5日復(fù)查鼻咽部MR：左側(cè)咽隱窩稍變淺，左側(cè)咽隱窩外后旁可見斑片狀T2壓脂高信號(hào)灶，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，余鼻咽部及咽旁間隙未見異常。頸深部未見明確腫大淋巴結(jié)；顱底骨質(zhì)未見明確異常，雙側(cè)乳突未見明確異常信號(hào)。右上頜竇見一小結(jié)節(jié)，大小約為0.3 cm×0.6 cm，與內(nèi)壁廣基相連，T1W1低信號(hào)，T2W1高信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見明確強(qiáng)化；雙側(cè)篩竇局部粘膜增厚；雙鼻下甲肥厚，左側(cè)明顯；鼻中隔略向左彎。先后于門診行“多西他賽d1+奈達(dá)鉑d2”化療5程。2014年底出現(xiàn)持續(xù)性腰背部疼痛，2015年4月13日查PET-CT示：（1）鼻咽癌放療后改變：右側(cè)咽隱窩變淺，鼻咽右側(cè)壁稍增厚，糖代謝稍增高；（2）雙肺多發(fā)高密度結(jié)節(jié)灶，糖代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移瘤；（3）縱膈10L、11L組數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，糖代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移瘤；（4）T6棘突、L2左側(cè)椎板及橫突、L4椎體右側(cè)溶骨性骨質(zhì)破壞，伴L(zhǎng)4椎體軟組織腫塊形成，糖代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移瘤。于2015年7月27日始行右肺上葉結(jié)節(jié)伽馬刀治療，治療劑量5000 cGy/10F。2016年10月、11月行“培美曲塞0.7 g”化療4程，胸椎局部放療1程，放療劑量36 Gy，后間歇予恩度等抗破骨治療?，F(xiàn)隨訪觀察3年余，患者一般情況尚可，下肢肌力正常，可下地行走，生活自理。其女嬰體健，未觀察到畸形、生長(zhǎng)遲緩或心理障礙，無(wú)惡性腫瘤。

圖1 放療前后鼻咽部MR對(duì)比

2 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

近年來(lái)中國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病率顯著增加，2016年全國(guó)發(fā)病率約0.273‰[3]。鼻咽癌是由鼻咽上皮細(xì)胞癌變?yōu)橹鞯膼盒阅[瘤，在東南亞特別是華南地區(qū)比較高發(fā)[4]，由于鼻咽部位置隱蔽，早期癥狀不明顯，容易被患者忽視導(dǎo)致誤診或漏診[5]，當(dāng)患者出現(xiàn)涕中帶血、頭痛及頸部淋巴結(jié)腫大等癥狀，鼻咽癌常已至中晚期[6]。妊娠合并惡性腫瘤患者生存率低[7]，與妊娠有關(guān)的腫瘤常見乳腺癌，子宮頸癌，黑素瘤和血液惡性腫瘤和生殖道腫瘤等[8]，合并鼻咽癌較少報(bào)道。妊娠本身可能不會(huì)對(duì)鼻咽癌患者的生存結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響，但妊娠可能會(huì)延誤診斷，進(jìn)而影響治療及預(yù)后[9]。因妊娠患者和產(chǎn)科醫(yī)師的注意力主要在妊娠的相關(guān)情況上，以致診斷不及時(shí)或誤診，影響預(yù)后[10]。

因鼻咽部特殊的解剖位置和鼻咽癌對(duì)放射線的高度敏感，放射治療為其首選治療手段，大部分早期鼻咽癌患者單用放射治療即可臨床治愈，晚期多選擇聯(lián)合放化療治療[11-12]。在放療方式選擇上，調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療的療效相當(dāng)，調(diào)強(qiáng)放療對(duì)周邊正常組織的毒副作用相對(duì)較小[13-14]，但高劑量區(qū)野模式易于致使局部復(fù)發(fā)[15]，且復(fù)發(fā)患者二程放療療效則差強(qiáng)人意[16]。研究顯示三維適形放療在劑量為62/1.8～2 Gy對(duì)鼻咽癌患者安全有效，可耐受，具有良好的臨床價(jià)值[17]。對(duì)于晚期患者，順鉑聯(lián)合放療可改善患者對(duì)化療的耐藥[18]。有數(shù)據(jù)證明應(yīng)用多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑方案的患者耐受性、近期臨床療效較好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低[19-20]。妊娠期鼻咽癌的治療原則同一般鼻咽癌，應(yīng)采取放化療為主的綜合治療。但考慮在治療腫瘤的同時(shí)需要兼顧胎兒的安全性，因此制定具體的治療方案時(shí)要權(quán)衡利弊，慎重選擇。胎兒受到的輻射劑量及輻射對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響的風(fēng)險(xiǎn)與胎齡、輻射場(chǎng)的泄漏劑量和防護(hù)措施有關(guān)[21]。在妊娠早期（還未診斷出懷孕），輻射一般可導(dǎo)致患者自然流產(chǎn)，第3周開始胎兒可能有致畸危險(xiǎn)[22]。但有效的防護(hù)可使輻射劑量降低50%～70%。過往報(bào)道發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)極少有妊娠期合并惡性腫瘤患者在堅(jiān)持妊娠同時(shí)給予積極治療者。目前我國(guó)對(duì)妊娠期合并鼻咽癌的處理方案仍以下兩種方案為主：晚期妊娠引產(chǎn)或剖宮術(shù)后再行放療，中期妊娠患者人工流產(chǎn)后放療[23]，都難以使患者獲得最大受益。

本例患者由于是人工受孕，病人及家屬保胎意愿強(qiáng)烈，考慮到腫瘤治療對(duì)妊娠的可能影響，征求患者意見，綜合考量后決定在非治療部位裝配雙層鉛衣，加強(qiáng)防輻射保護(hù)的情況下，行腫瘤局部三維適形放射治療，初步有效地控制病情，為患者的妊娠及順利分娩爭(zhēng)得時(shí)間。有研究者用厚5 cm的鉛磚和重鋼車，制1個(gè)50 cm×50 cm的便攜式護(hù)罩，胎兒的外周劑量可以減少60%由準(zhǔn)直器散射和頭部泄漏輻射造成的胎兒劑量[24]。分娩1月余后行多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑方案化療。但因患者直至分娩前后拒絕全身檢查，導(dǎo)致分娩后半年才發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，不能排除圍產(chǎn)期已有腫瘤轉(zhuǎn)移可能。

綜上所述，妊娠期間應(yīng)及時(shí)行相關(guān)篩查，早期發(fā)現(xiàn)早期診治，若患者孕中期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌，可以在加強(qiáng)輻射防護(hù)下行放療以控制病情，為妊娠分娩及良好預(yù)后奠定基礎(chǔ)，但具體防護(hù)設(shè)備還需要相應(yīng)特別改良，以適應(yīng)妊娠體位的需求。

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