李 勇，汪志偉，郭 芳

1武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022；2湖北省腫瘤醫(yī)院，湖北 武漢 430079

結(jié)直腸癌（CRC）是一種常見的惡性腫瘤，分子靶向藥物的出現(xiàn)，使得CRC的治療獲得了較大進(jìn)展，K-ras基因的突變狀態(tài)是決定CRC靶向治療是否有效的關(guān)鍵性指標(biāo)[1]。有大樣本研究報(bào)道我國(guó)CRC的K-ras基因突變率為43.8%[2]，K-ras基因在CRC發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用，但大多數(shù)研究報(bào)道對(duì)K-ras基因突變與患者臨床特征間的相關(guān)性研究所得結(jié)論各有差異[3-6]，尚未有定論。本研究主要檢測(cè)CRC患者K-ras基因的突變情況，以探討K-ras基因突變的特點(diǎn)及其與臨床相關(guān)病理特征的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1～6月我院收治的148例經(jīng)手術(shù)治療且術(shù)后病理確診的CRC患者，男性91例，女性57例；年齡23～81歲；結(jié)腸癌66例，直腸癌82例；腺癌137例，肝轉(zhuǎn)移15例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例，脈管內(nèi)癌栓44例，神經(jīng)侵犯35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)直腸癌行手術(shù)治療患者；（2）手術(shù)后切除活檢并行病理檢查，病理標(biāo)本行基因檢測(cè)；（3）患者術(shù)前未接受放、化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前接受放化療；（2）術(shù)后未行病理檢查患者，標(biāo)本未行基因檢測(cè)。

1.2 檢測(cè)方法

（1） 標(biāo)本采集：CRC的原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶等標(biāo)本，放入福爾馬林中固定保存；（2）DNA提取：運(yùn)用DNA試劑盒對(duì)上述組織進(jìn)行DNA提??；（3）K-ras基因檢測(cè)：采用熒光定量PCR方法檢測(cè)K-ras基因的突變類型及位置。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 K-ras基因突變與CRC患者臨床病理特征的關(guān)系

148例CRC患者中突變76例，突變率為51.3%，K-ras基因突變?cè)诨颊吣挲g、性別、腫瘤部位、肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)癌栓、神經(jīng)侵犯、病理分型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 K-ras基因突變與CRC患者的臨床特征的關(guān)系

2.2 K-ras基因第12、13位密碼子突變與CRC患者臨床病理特征的關(guān)系

148 例CRC患者中46例第12位密碼子突變，突變率31.0%；第13位密碼子突變16例，突變率10.8%。第12位與第13 位密碼子突變?cè)谛詣e及腫瘤并發(fā)脈管內(nèi)癌栓時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在年齡、腫瘤部位、肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯、病理分型等因素上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 K-ras基因的突變位點(diǎn)

148例患者中突變76例，其中2號(hào)外顯子12位及13位密碼子突變62例（81.5%），3號(hào)及4號(hào)外顯子突變14例（18.4%）。

3 討論

CRC是全球最常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[7]。其發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)多基因、多階段協(xié)同發(fā)展的過程。K-ras基因的突變?cè)谄渲邪l(fā)揮著重要的作用。K-ras屬于ras基因家族，以點(diǎn)突變?yōu)橹?，常見?2、13位密碼子[8]。ras蛋白為膜結(jié)合型的GTP/GDP結(jié)合蛋白，通過GTP/GDP之間的轉(zhuǎn)換來(lái)實(shí)現(xiàn)k-ras基因?qū)π盘?hào)系統(tǒng)的開啟與關(guān)閉，傳遞細(xì)胞生長(zhǎng)分化信號(hào)。正常細(xì)胞中，ras蛋白與GDP結(jié)合，處于非活性狀態(tài)；當(dāng)K-ras基因突變時(shí)，阻斷了ras蛋白的GTP酶活性，使結(jié)合于ras的GTP不被水解，從而使K-ras基因處于持續(xù)激活狀態(tài)，刺激細(xì)胞不斷生長(zhǎng)分化，最終導(dǎo)致細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化[9-11]。

表2 第12、13位密碼子突變與CRC患者臨床特征的關(guān)系

對(duì)于早期的CRC可行根治性切除術(shù)，晚期的患者行術(shù)前放、化療再行手術(shù)，無(wú)法手術(shù)的患者以5-Fu為核心的全身化療方案。近年來(lái)在CRC的治療中，直接作用于表皮生長(zhǎng)因子受體的分子靶向藥物西妥昔單抗的出現(xiàn)，使其成為CRC的一線治療藥物。表皮生長(zhǎng)因子受體在CRC中的表達(dá)率為60%～80%[12]，是一種受體酪氨酸激酶與配體結(jié)合后，經(jīng)過轉(zhuǎn)導(dǎo)將信號(hào)傳遞到細(xì)胞核內(nèi)，可促進(jìn)細(xì)胞增殖、血管生成，最終導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)、侵襲及轉(zhuǎn)移。阻斷表皮生長(zhǎng)因子受體的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，可抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、腫瘤新生血管形成、腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移。西妥昔單抗能與表皮生長(zhǎng)因子受體特異性結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷表皮生長(zhǎng)因子受體與配體結(jié)合，從而阻斷受體的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，還可以靶向誘導(dǎo)細(xì)胞毒免疫效應(yīng)細(xì)胞作用于表達(dá)表皮生長(zhǎng)因子受體的腫瘤細(xì)胞，從而發(fā)揮抗腫瘤活性[13]。野生型K-ras基因受上游的表皮生長(zhǎng)因子受體信號(hào)調(diào)控，但K-ras基因突變時(shí)其處于持續(xù)活化狀態(tài)，即使應(yīng)用西妥昔單抗阻斷表皮生長(zhǎng)因子受體的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，突變的K-ras基因可不受影響，仍能使表皮生長(zhǎng)因子受體下游的信號(hào)通路繼續(xù)傳遞導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的繼續(xù)增殖。多項(xiàng)研究結(jié)果也表明K-ras基因野生型可從西妥昔單抗治療中獲益，而突變型不能，反而會(huì)增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。靶向治療也可聯(lián)合化療藥物能降低疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究共收集148例患者，突變76例，結(jié)果表明k-ras基因突變與患者年齡、性別、腫瘤、肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)癌栓、神經(jīng)侵犯、病理分型等均無(wú)關(guān)（P＞0.05）。第12位與第13 位密碼子突變?cè)谛詣e及腫瘤并發(fā)脈管內(nèi)癌栓時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示12位密碼子突變多見于男性，13位密碼子突變可能多見于女性；有脈管內(nèi)癌栓者多發(fā)生13位密碼子突變。本研究中CRC最常見的突變位點(diǎn)是2號(hào)外顯子的12位及13位密碼子與Xiao等[8]研究結(jié)果相一致。對(duì)于腫瘤的分化程度本研究未進(jìn)行分析，有研究表明K-ras基因突變與分化程度相關(guān)[4]。對(duì)于TNM分期與K-ras的突變關(guān)系各種研究報(bào)告的結(jié)果各不相同[17]，本文也未做研究，但本研究所選取的病例未進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)后隨訪，故對(duì)患者的預(yù)后情況未做詳細(xì)闡述，有研究表明K-ras基因的第12、13 位密碼子突變提示預(yù)后不良，而第13位突變的患者更易復(fù)發(fā)[18-20]。所以檢測(cè)基因的突變位點(diǎn)對(duì)于患者的預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

K-ras基因在CRC的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移等各個(gè)階段起重要作用。深入研究K-ras基因的結(jié)構(gòu)、功能及突變規(guī)律對(duì)CRC的防治具有重要意義。本研究樣本量較小及分析方法不同，K-ras基因突變與患者的臨床病理關(guān)系及常見的突變位點(diǎn)仍需大樣本、多中心的臨床研究加以驗(yàn)證。

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