關(guān)宏銳，楊小宇，張偉鋒，馬志佳

1開平市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 開平 529300；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510315

加速康復(fù)外科（ERAS）理念通過基于具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科優(yōu)化治療措施，能夠起到促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等諸多優(yōu)勢[1]。隨著臨床實(shí)踐和研究的不斷積累，各?？埔仓饾u制定自己的?？艵RAS指南[2-4]。一些研究對婦科腫瘤手術(shù)中ERAS的應(yīng)用進(jìn)行了探索，但其內(nèi)容主要關(guān)注圍術(shù)期ERAS操作對婦科相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的影響[5-6]，卻鮮有報(bào)道ERAS對麻醉相關(guān)指標(biāo)的作用，同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用于婦科疾病治療，闡述ERAS對婦科腔鏡手術(shù)患者麻醉相關(guān)指標(biāo)的影響對臨床麻醉工作具有切實(shí)的意義。本研究通過婦科腹腔鏡手術(shù)中ERAS應(yīng)用對麻醉相關(guān)并發(fā)癥防治的作用，進(jìn)一步為ERAS的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，選取我院2015年10月～2016年10月首次接受擇期腹腔鏡婦科手術(shù)的患者156例，年齡25～51歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病、嚴(yán)重器官功能障礙及心腦血管疾病者；惡性腫瘤患者；營養(yǎng)篩查提示存在重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者或體質(zhì)量指數(shù)（BMI）大于30 kg/m2者；免疫功能低下或使用免疫抑制劑者；無法取得家屬或患者知情同意者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成2組：ERAS和對照組，每組78例。兩組患者的年齡、BMI、ASA分級、誘導(dǎo)后鼻咽腔溫度以及手術(shù)和麻醉時(shí)間等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 術(shù)前訪視

所有患者入院后進(jìn)行健康宣教和心理指導(dǎo)，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)訪視并簽署麻醉知情同意書，其中ERAS組訪視時(shí)根據(jù)患者年齡、手術(shù)麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面的不同進(jìn)行個(gè)體化麻醉前宣教。評估患者呼吸功能，吸煙者戒煙鍛煉呼吸功能并結(jié)合霧化吸入和物理治療促進(jìn)痰液排出。ERAS組術(shù)前6 h禁固體飲食，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖液400 mL；對照組術(shù)前1 d午夜后開始禁食禁飲。

表1 患者一般資料比較（Mean±SD）

1.3 麻醉方式

所有患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)無創(chuàng)血壓、心電圖和血氧飽和度，麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管后監(jiān)測鼻咽腔溫度和呼氣末二氧化碳；ERAS組患者完成誘導(dǎo)后進(jìn)行腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)維持在45～60。麻醉誘導(dǎo)：采咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，聯(lián)合舒芬太尼0.5～1 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。術(shù)中麻醉維持ERAS組采用丙泊酚血漿靶濃度3.0～3.5 μg/mL聯(lián)合瑞芬太尼血漿靶濃度5～6 ng/mL靶控輸注，對照組采用吸入1.5MAC的七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼靜脈泵注維持麻醉，術(shù)中根據(jù)需要追加維庫溴銨和舒芬太尼，手術(shù)結(jié)束前10 min停止丙泊酚輸注，皮膚縫合完成時(shí)停止瑞芬太尼輸注。ERAS組應(yīng)用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略，即小潮氣量6 mL/kg聯(lián)合6 cmH2O呼氣末正壓（PEEP）；對照組采用常規(guī)容量控制機(jī)械通氣。

1.4 術(shù)中補(bǔ)液

ERAS組術(shù)中保持尿量30～50 mL/h，在此前提下給予限制補(bǔ)液6～8 mL/（kg·h），遇血壓下降超過基礎(chǔ)值的20%者以麻黃堿6～10 mg/kg或去氧腎上腺素0.2 mg/kg靜脈注射予以糾正；對照組根據(jù)術(shù)前禁食水時(shí)間采用4-2-1法則進(jìn)行補(bǔ)液。

1.5 體溫保護(hù)

控制環(huán)境溫度保持在22～24℃，ERAS組術(shù)中補(bǔ)液采用加溫裝置，沖洗液預(yù)先加溫并在無菌區(qū)域外加用保溫毯；對照組不強(qiáng)調(diào)術(shù)中保溫措施。

1.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛

ERAS組于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛；對照組術(shù)后鎮(zhèn)痛不作強(qiáng)調(diào)或按需鎮(zhèn)痛。

1.7 結(jié)局指標(biāo)

記錄拔管時(shí)間、麻醉復(fù)蘇室（PACU）停留時(shí)間、拔管后30 minVAS評分、術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率、寒戰(zhàn)發(fā)生率、蘇醒延遲發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況

對照組入PACU后氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間長于ERAS組（P＜0.05）；兩組PACU停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組氣管導(dǎo)管拔出后30 min時(shí)VAS評分高于ERAS組（P＜0.05）；手術(shù)結(jié)束時(shí)患者鼻咽腔溫度ERAS組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 患者術(shù)后情況比較（Mean±SD）

2.2 兩組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率

對照組術(shù)后寒戰(zhàn)及24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率高于ERAS組（P＜0.05）；手術(shù)結(jié)束時(shí)ERAS組體溫高于對照組（P＜0.05）；對照組2例患者發(fā)生術(shù)后蘇醒延遲，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者復(fù)蘇后躁動(dòng)發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較（n/%）

3 討論

加速康復(fù)外科理念在臨床應(yīng)用中產(chǎn)生的正面效應(yīng)正得到越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可，更有一些研究認(rèn)為目前ERAS治療模式常規(guī)開展的重要性已經(jīng)毋庸置疑，如何對ERAS的內(nèi)容和流程進(jìn)行規(guī)范和優(yōu)化才是真正誠待解決的問題[7-8]。有研究認(rèn)為相對于常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)，腔鏡技術(shù)和ERAS策略這兩者的結(jié)合應(yīng)用雖能夠改善臨床解決，但腔鏡技術(shù)的應(yīng)用似乎才是這中結(jié)果的主要原因[9]。而本研究證實(shí)，在同樣采用腹腔鏡技術(shù)的情況下，ERAS的應(yīng)用仍然能夠降低術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)及蘇醒延遲等麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生率和疼痛水平，且不延長PACU停留時(shí)間，能夠有效縮降低圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)。

患者的恐懼與焦慮、外科手術(shù)的刺激以及麻醉對生理機(jī)能的影響是圍手術(shù)期患者應(yīng)激的主要原因。術(shù)前訪視中就對操作流程、預(yù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的溝通能夠部分消除患者對未知環(huán)境和操作的恐懼和焦慮。腔鏡技術(shù)的應(yīng)用大大降低了常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激，但氣腹和盆腔操作時(shí)的頭低位降低了膈肌的活動(dòng)度和肺順應(yīng)性，降低功能殘氣量并可能導(dǎo)致氣泡萎陷和二氧化碳蓄積[10]，本研究ERAS組采用小潮氣量聯(lián)合PEEP的肺保護(hù)性通氣策略，避免高氣道壓導(dǎo)致的肺泡過度膨脹和終末細(xì)支氣管反復(fù)開閉造成的剪切傷[11]，同時(shí)PEEP的應(yīng)用可在一定程度上避免肺泡萎陷，這些措施能夠促進(jìn)術(shù)后早期呼吸功能的恢復(fù)，縮短氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間。

既往的臨床實(shí)踐中，患者術(shù)前午夜后開始禁食禁飲，加之術(shù)前口渴焦慮加重患者的煩躁，使得患者術(shù)前處于代謝應(yīng)激的狀態(tài)，圍術(shù)期血糖的劇烈波動(dòng)可能增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。本研究采用術(shù)前2 h飲用適量含碳水化合物的飲料，也有研究證實(shí)，這些術(shù)前干預(yù)措施能夠加速患者的康復(fù)[13]。這是因?yàn)樾g(shù)前補(bǔ)充碳水化合物能夠緩解患者口渴和饑餓感，同時(shí)能夠抑制患者圍術(shù)期血糖波動(dòng)，增加患者的能量儲備，促進(jìn)胰島素的分泌并減少胰島素抵抗，這對患者的術(shù)后恢復(fù)起到促進(jìn)作用。且胃對清飲的排空時(shí)間為1～2 h，此方案應(yīng)用于無胃腸功能障礙的患者并不增加返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

腹腔鏡操作雖減少了開放體腔導(dǎo)致的體溫下降，但環(huán)境溫度、消毒、沖洗及呼吸道熱量丟失等多方面因素仍可導(dǎo)致患者術(shù)中體溫降低，圍術(shù)期低體溫能夠引起凝血功能紊亂，低溫引起的寒戰(zhàn)可增加能量消耗并產(chǎn)生機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，其還可能導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲[15-16]。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生率及PACU停留時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但婦科腹腔鏡手術(shù)中積極應(yīng)用體溫保護(hù)措施能夠減少患者體溫降低并明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，同時(shí)可能縮短術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間，這無疑對患者術(shù)后的早期恢復(fù)起到正面作用。不斷優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛泵等多模式鎮(zhèn)痛減輕患者術(shù)后疼痛已被證實(shí)有利于患者的術(shù)后早期恢復(fù)。在鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)中，合理減少阿片類藥物的用量，既是優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果減少鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的目的也是其重要手段[17-18]。婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用非阿片類藥物可明顯降低復(fù)蘇后患者VAS評分，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[18]，本研究結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后術(shù)后惡心嘔吐和寒戰(zhàn)發(fā)生率均明顯低于對照組，有研究表明相較吸入麻醉藥物，丙泊酚也能夠減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[19-20]。

綜上所述，婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行麻醉實(shí)施和管理能夠縮短術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、降低術(shù)后寒戰(zhàn)和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。

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