潘瓊?cè)A，王為民，蘇慶建，許華智，顏 新，楊 麗，張 君，李 玥

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 南寧 530031

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌[1-2]。隨著生活水平的提高，人們的生活方式發(fā)生變化，非酒精性脂肪肝的患病率逐年上升，近年國(guó)內(nèi)非酒精性脂肪肝發(fā)病率呈現(xiàn)流行趨勢(shì)[3]。國(guó)外研究顯示非酒精性脂肪肝會(huì)增加 2型糖尿?。═2DM）發(fā)病危險(xiǎn)[4-6]，然而非酒精性脂肪肝幾乎沒(méi)有臨床癥狀，加上國(guó)內(nèi)對(duì)非酒精性脂肪肝與T2DM的關(guān)系研究不夠深入，不被患者和臨床醫(yī)師重視，研究發(fā)現(xiàn)若非酒精性脂肪肝的某些病因去除后非酒精性脂肪肝可以治愈[7]。本研究旨在探討T2DM合并非酒精性脂肪肝的脂肪變程度的危險(xiǎn)因素，若能根據(jù)研究成果采取相應(yīng)的預(yù)防綜合措施，可為減少T2DM患者并發(fā)非酒精性脂肪肝發(fā)生率提供借鑒。但由于本研究涉及的臨床樣本量較少，可能存在一定的偏倚，需要更大樣本量的研究予以證實(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2016年5月于廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院治療的T2DM患者120例，其中，男66例，女54例，年齡64.68±11.11歲，體質(zhì)量62.24±11.50 kg，病程7.06±5.96年。T2DM的診斷均符合1999年WHO及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。非酒精性脂肪肝診斷符合2010 年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》標(biāo)準(zhǔn)定義，排除飲酒折合乙醇量男性＞140 g/周、女性＞70 g/周者及肝硬化、原發(fā)性肝癌、病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、糖尿病急性并發(fā)癥、原發(fā)性腎臟疾病、腎結(jié)石活動(dòng)期及其他重大疾病者、無(wú)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等特殊用藥史、近期有創(chuàng)傷、手術(shù)、感染史。

1.2 研究方法

收集資料記錄患者的年齡、性別、病史等基本資料，在清晨空腹時(shí)測(cè)量其身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓和舒張壓。受檢者晚餐后禁食10～14 h，次日空腹采集靜脈血，采用日立公司7170A自動(dòng)生化分析儀，以酶法測(cè)定總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白。

應(yīng)用我國(guó)無(wú)錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司研發(fā)并生產(chǎn)的瞬時(shí)彈性成像診斷儀（FiboToch-C超聲診斷儀），M探頭。由1名操作熟練且取得上崗證的醫(yī)師按照儀器操作流程進(jìn)行操作，被檢者取仰臥位，右手置于頭后盡量伸展，探頭位置通常選擇在右腋中線(xiàn)與腋前線(xiàn)間的第7～9肋間隙、距離右腋中線(xiàn)上（下）0～3 cm處，儀器操作者將涂有耦合劑的探頭緊貼患者肋間隙，探頭與皮膚表面垂直，在顯示器的協(xié)助下確定合適的檢測(cè)部位（沒(méi)有大血管結(jié)構(gòu)并且至少8 cm厚度肝組織）進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量深度為2.5～6.5 cm（對(duì)同一測(cè)量點(diǎn)進(jìn)行10次有效測(cè)量），圖像要求為A波顯示直線(xiàn)、TM波顯示層狀均勻、彈性圖顯示波形正常，將所有有效的測(cè)量值取中位數(shù)，得到受控衰減參數(shù)（CAP）值（db/m），同時(shí)得到肝臟硬度值。故以將CAP作為切點(diǎn)分組：CAP＜238 db/m為正常組，CAP≥238 db/m為非酒精性脂肪肝組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究均為計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正常組和非酒精性脂肪肝組各指標(biāo)比較采用完全隨機(jī)t檢驗(yàn)，T2DM患者脂肪變程度相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用stepwise多重線(xiàn)性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及生化指標(biāo)比較

正常組和非酒精性脂肪肝組的CAP分別為211.3±18.9 db/m、269.3±31.78 db/m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。正常組和非酒精性脂肪肝組患者的年齡、性別、身高、BMI、病程、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白、肝臟硬度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；非酒精性脂肪肝組患者的體質(zhì)量高于正常組（P＜0.05，表1～2）。

表1 正常組和非酒精性脂肪肝組的一般資料比較（Mean±SD）

表2 正常組和非酒精性脂肪肝組的生化指標(biāo)比較（Mean±SD）

2.2 T2DM患者脂肪變程度相關(guān)危險(xiǎn)因素的多重線(xiàn)性回歸分析

以CAP為因變量，年齡、性別、體質(zhì)量、身高、BMI、病程、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白、肝臟硬度為自變量進(jìn)行stepwise多重線(xiàn)性回歸分析，采用stepwise法，結(jié)果提示體質(zhì)量為T(mén)2DM患者脂肪衰減程度的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體質(zhì)量與脂肪變程度之間呈正相關(guān)（r=0.726，P＜0.05），回歸方程為：Y=77.417+2.503X（Y為CAP，X為體質(zhì)量，表3）。

表3 T2DM脂肪變程度相關(guān)危險(xiǎn)因素的多重線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

3 討論

非酒精性脂肪肝在普通人群中的發(fā)病率為20%～30%[8]，在糖尿病人群中的發(fā)病率為50%～75%[9-10]，有研究顯示，約15%非酒精性脂肪肝患者的脂肪肝向肝纖維化、脂肪性肝炎、肝硬化等進(jìn)行轉(zhuǎn)化惡變，這引起了臨床醫(yī)生的高度重視[11]。非酒精性脂肪肝與T2DM的關(guān)系密切，胰島素抵抗是兩者的共同發(fā)病機(jī)制，非酒精性脂肪肝與T2DM、脂代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病密切伴隨[12]，國(guó)外有研究顯示非酒精性脂肪肝是前期糖尿病的預(yù)測(cè)因子[13]，非酒精性脂肪肝有較高的T2DM發(fā)生率[14]。故本研究欲探討T2DM及并發(fā)非酒精性脂肪肝患者的脂肪變程度的危險(xiǎn)因素。

目前肝活檢仍是非酒精性脂肪肝診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其屬于有創(chuàng)性操作，且費(fèi)用較高，臨床開(kāi)展有一定難度。因此本研究采用瞬時(shí)彈性超聲診斷儀來(lái)定量評(píng)估肝臟脂肪，是目前一個(gè)完全無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、對(duì)肝臟無(wú)損傷的評(píng)估與監(jiān)測(cè)脂肪肝的量化工具。其工作原理是使用彈性波和超聲波進(jìn)行工作。儀器通過(guò)探頭振動(dòng)軸發(fā)出低頻率低振幅（50 Hz，1 mm）彈性波，彈性波進(jìn)入體內(nèi)在組織中傳播，與此同時(shí)，探頭上的超聲換能器進(jìn)行連續(xù)的超聲采集以跟蹤彈性波的傳播并測(cè)量其速度。彈性波的傳播速度與組織的硬度及脂肪度密切相關(guān)。因此，通過(guò)測(cè)量彈性波的傳播速度，并使用特定的運(yùn)算法則將速率轉(zhuǎn)變?yōu)橛捕戎导爸径戎?，由此評(píng)估肝纖維化和肝臟脂肪變的程度。超聲波信號(hào)在肝臟內(nèi)發(fā)生衰減，測(cè)量超聲信號(hào)的衰減程度，將此超聲衰減參數(shù)稱(chēng)之CAP，以此來(lái)定量評(píng)估肝臟脂肪。研究提示不同程度肝臟脂肪變的CAP值有顯著差異，而且CAP值與肝脂肪變程度顯著相關(guān)[15]。有研究指出在283 db/m截點(diǎn)值時(shí)CAP的敏感性76%、特異性79%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87%和陰性預(yù)測(cè)值64%，認(rèn)為CAP是一種無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)肝內(nèi)脂肪變性的很有潛力的工具，具有容易測(cè)量、獨(dú)立實(shí)施以及纖維化評(píng)估同時(shí)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，正常組患者的體質(zhì)量高于非酒精性脂肪肝組（P＜0.05），體質(zhì)量為CAP主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體質(zhì)量與CAP之間呈正相關(guān)（r=0.726）。這和非酒精性脂肪肝肥胖發(fā)生率高的既往研究結(jié)果一致。這是因?yàn)榉逝忠鸫傺滓蜃樱ㄈ缒[瘤壞死因子、白介素-1）增多，促炎因子相互作用，促進(jìn)肝臟脂肪堆積。在肥胖患者中，胰島素抵抗減弱了脂肪分解的胰島素依賴(lài)性抑制作用，導(dǎo)致游離脂肪酸水平升高，這又促進(jìn)了促炎癥狀態(tài)，加重了胰島素抵抗。肝細(xì)胞對(duì)游離脂肪酸的高攝入導(dǎo)致線(xiàn)粒體氧化超負(fù)荷，加重肝內(nèi)脂肪酸的儲(chǔ)積；胰島素抵抗時(shí)的高胰島素血癥導(dǎo)致糖酵解增加，增加了脂肪酸的合成；加之肝臟脂質(zhì)清除減少，共同導(dǎo)致了肝臟內(nèi)脂肪蓄積[17]。

CAP是一種新穎有前途的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)脂肪肝的技術(shù)，除了在肝纖維程度、肝炎動(dòng)態(tài)變化以及肝衰竭預(yù)后領(lǐng)域廣為應(yīng)用外，包括乳腺、甲狀腺、心肌功能等在內(nèi)的肝外疾病[18-20]，亦可用其進(jìn)行評(píng)估檢測(cè)。本研究發(fā)現(xiàn)T2DM并發(fā)非酒精性脂肪肝的危險(xiǎn)因素為體質(zhì)量的增加，因此對(duì)于T2DM患者體質(zhì)量的控制事關(guān)重要，這也是為糖尿病健康教育的控制目標(biāo)提供有利的科學(xué)依據(jù)。目前國(guó)內(nèi)外研究中缺乏糖尿病與非酒精性脂肪肝的關(guān)系確切的相關(guān)機(jī)制研究，因此需要更進(jìn)一步深入的研究及探討。

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