賴 巍，袁 祥，胡逸凡，陳 億，程 中

四川大學(xué)1華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 2華西臨床醫(yī)學(xué)院， 3華西公共衛(wèi)生學(xué)院， 4華西醫(yī)院腸胃外科，四川 成都610041

夜食癥是不同于神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性貪食癥和暴食癥的一種具有較高流行性的進(jìn)食障礙疾病[1]。夜食癥患者主要表現(xiàn)出長(zhǎng)期存在的兩種顯著異常的夜食行為：在晚餐后與入睡前強(qiáng)烈的進(jìn)食欲望與過(guò)度進(jìn)食和入睡后中途蘇醒的大量夜食性行為[2-3]。中國(guó)是糖尿病患者第1大國(guó)，肥胖和肥胖導(dǎo)致的并發(fā)癥嚴(yán)重影響人民健康[4]。減重代謝手術(shù)具有持久的減重效果，對(duì)糖尿病的緩解率優(yōu)于單純內(nèi)科藥物治療。減重代謝手術(shù)對(duì)糖尿病、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸障礙及高血脂等有良好的治療作用。目前被各減重代謝外科指南推薦的術(shù)式主要有腹腔鏡胃旁路術(shù)、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)、腹腔鏡膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)＋十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)以及在此基礎(chǔ)上其他的改進(jìn)術(shù)式[5,8-9]。對(duì)于腹腔鏡下代謝術(shù)式初期主要分為兩大類：一類是限制性手術(shù)，如腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡胃折疊術(shù)、LAGB等；另一類是限制攝入和減少吸收的術(shù)式，如腹腔鏡胃旁路術(shù)、腹腔鏡膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)或腹腔鏡膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)＋十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。

2008年，國(guó)際夜食癥工作組首次提出了夜食癥統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前已被廣泛應(yīng)用于夜食癥的科學(xué)研究和臨床治療[6]。迄今為止，國(guó)內(nèi)尚未見關(guān)于肥胖癥患者夜食癥情況的報(bào)告，但在本研究接觸的接受減重代謝手術(shù)的肥胖患者中，很多患者反應(yīng)術(shù)前有惡性的夜間進(jìn)食現(xiàn)象，這可能是導(dǎo)致肥胖的重要因素。夜食癥調(diào)查問(wèn)卷（NEQ）被認(rèn)作能科學(xué)有效的診斷夜食癥的量表[7]，本研究首次將NEQ應(yīng)用于已經(jīng)接受減重代謝手術(shù)的肥胖癥患者，回顧性的研究術(shù)前與術(shù)后1月肥胖患者的夜食癥情況，探討夜食癥是否是導(dǎo)致肥胖癥患者體質(zhì)量增加的因素，以及減重代謝手術(shù)后肥胖癥患者夜食癥恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

收集2014年7月～2016年6月在四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科接受減重代謝手術(shù)且有后期隨訪數(shù)據(jù)肥胖癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）接受減重代謝手術(shù)，且術(shù)后有隨訪記錄；（2）有獨(dú)立的閱讀理解能力，且無(wú)其他相關(guān)器質(zhì)性和精神性疾??；（3）患者年齡為16～65歲，能清晰的回憶起術(shù)前的相關(guān)情況。向所有被納入調(diào)查的患者交待調(diào)查目的并獲知情同意。

1.2 減重代謝手術(shù)

減重代謝手術(shù)除了能降低體質(zhì)量外，還能迅速改善機(jī)體的異常代謝，顯著緩解、甚至治愈肥胖的并發(fā)癥包括2型糖尿病、高血壓和高脂血癥等。減重代謝手術(shù)治療肥胖癥和2型糖尿病的臨床療效已得到國(guó)際公認(rèn)。減肥手術(shù)經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展和驗(yàn)證，逐漸趨于統(tǒng)一和規(guī)范，目前臨床常用的手術(shù)方式主要為腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)和腹腔鏡胃旁路術(shù)。通過(guò)減重代謝手術(shù)治療肥胖和Ⅱ型糖尿病有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）能有效減輕體質(zhì)量，減重效果持久，不易反彈；（2）有效控制血糖，避免了Ⅱ型糖尿病的終生治療，不需要堅(jiān)持飲食控制、鍛煉和藥物治療；（3）減輕了患者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，減少了衛(wèi)生資源消耗；（4）長(zhǎng)期穩(wěn)定的血糖控制，Ⅱ型糖尿病的致殘率和病死率顯著降低；（5）患者術(shù)后的生活質(zhì)量得到顯著提高[8-9]。中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南，將肥胖患者分為單純性肥胖和合并Ⅱ型糖尿病肥胖患者兩類，且按照體質(zhì)量指數(shù)（BMI）27.5～32.5 kg/m2、32.5～37.5 kg/m2和大于37.5 kg/m2制定了不同的治療手段和手術(shù)方式[4]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容與方法

1.3.1 量表 術(shù)前期術(shù)后1月進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采用NEQ（漢譯版）[7]，國(guó)內(nèi)目前尚未有NEQ的漢譯版本。本研究對(duì)英文量表及計(jì)分方式進(jìn)行了多次審讀和討論，分別由兩位在讀臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研二學(xué)生、1位臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大二學(xué)生分別對(duì)量表進(jìn)行翻譯，3位學(xué)生均已閱讀過(guò)大量英文文獻(xiàn)，有相關(guān)醫(yī)學(xué)名詞的積累。翻譯完成后，3位學(xué)生和1位研究生導(dǎo)師討論分析翻譯結(jié)果，確保翻譯的準(zhǔn)確性和易理解性，制定最終的NEQ中文量表。NEQ量表內(nèi)容主要涉及4個(gè)方面：夜間飲食量、夜間過(guò)度進(jìn)食欲望、早餐不進(jìn)食、睡眠與情緒，分別涉及5、3、3、3個(gè)條目，量表共設(shè)14個(gè)條目。每個(gè)條目按0～4 Likert Scale計(jì)分（除條目13）[7]，條目7若患者選擇為“白天情緒并無(wú)明顯波動(dòng)”，則計(jì)分為0。條目1、7、14反向計(jì)分。量表按條目1～9、條目10～12和條目13～14分為3個(gè)部分，第2部分必須在條目9得分＞0時(shí)作答有效，第3部分必須在條目12得分＞0時(shí)作答有效。否則問(wèn)卷均視為無(wú)效問(wèn)卷。所有題目加總式計(jì)分，總分為52分。條目13主要為區(qū)分夜食癥和睡眠飲食障礙（SRED）的條目[7,10-11]。設(shè)定NEQ量表得分＞30分且條目13得分有效為夜食癥患者[12-13]，即只有NEQ量表得分＞30分且條目13得分＞0才能判斷為夜食癥患者；NEQ量表得分＞30分，但條目13得分＜0不被判定為夜食癥患者。

1.3.2 調(diào)查方法 采取一對(duì)一微信或電話交流模式，并告知本次調(diào)查目的。調(diào)查時(shí)不干涉患者作答，調(diào)查完畢后對(duì)量表進(jìn)行仔細(xì)檢查以確保無(wú)條目缺失或多項(xiàng)答案，出現(xiàn)上述情況及時(shí)糾正，最后患者再次確認(rèn)作答內(nèi)容。

1.4 臨床資料

記錄調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、受教育程度、術(shù)前BMI、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、糖尿病檢出率、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采取t檢驗(yàn)，計(jì)量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入調(diào)查的患者共53例，4例患者不愿參與本次調(diào)查，向49例患者發(fā)放問(wèn)卷。15例患者發(fā)放問(wèn)卷后沒(méi)有作答或發(fā)放問(wèn)卷后處于無(wú)應(yīng)答狀態(tài)，最終回收作答問(wèn)卷34份。排除無(wú)效問(wèn)卷3份（1份未完成，2份作答部分無(wú)效），最終31例患者納入分析（圖1）。其中男13例、女18例，年齡30.4±8.8歲，受教育程度：高中以下4例、高中及以上27例，BMI為38.2±7.8 kg/m2，體質(zhì)量106±26 kg，腰圍111±27 cm，臀圍103±4 cm，糖尿病9例（29.0%），F(xiàn)PG為6.2±2.2 mmol/L，2 hPG9.7±4.6 mmol/L，HbA1c為（6.1±1.3）%，TC為4.4±1.5 mmol/L，TG為2.2±1.5 mmol/L。

2.2 一般資料比較

31例患者中，11例NEQ量表得分＞30分且條目13得分＞0，診斷為夜食癥，夜食癥組11例與非夜食癥組20例，夜食癥組患者術(shù)前體質(zhì)量、糖尿病檢出率、腰圍、FPG、2 hPG、HbA1c和TC水平均高于非夜食癥組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

圖1 患者篩選流程與結(jié)果

2.3 術(shù)前與術(shù)后1月NEQ量表得分比較

肥胖患者術(shù)后1月NEQ量表得分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.4 不同術(shù)前BMI者性別、夜食癥檢出率及NEQ量表得分比較

不同術(shù)前BMI者性別、夜食癥檢出率及術(shù)后NEQ量表得分比較見表3。

2.5 不同術(shù)前NEQ量表得分者術(shù)后BMI值變化比較

根據(jù)31例患者術(shù)前NEQ量表得分極差，分為最大1/3、中間1/3、最小1/3者，對(duì)應(yīng)的術(shù)前NEQ量表得分分別為34～41分、26～33分、18～25分。不同術(shù)前NEQ量表得分者術(shù)后1月BMI值降低值、多余體質(zhì)量減少百分比[EWL（%），EWL=術(shù)后下降體質(zhì)量/（術(shù)前體質(zhì)量–標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量）×100%；標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）=身高（cm）–105[14]]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表1 非夜食癥組與夜食癥組一般資料比較（n=31，Mean±SD）

表2 術(shù)前與術(shù)后1月NEQ量表得分比較（Mean±SD，分，n=31）

表3 術(shù)前不同BMI者性別、夜食癥檢出率及NEQ量表得分比較

表4 不同術(shù)前NEQ量表得分者術(shù)后BMI值變化比較（Mean±SD，n=31）

3 討論

NEQ量表作為判斷夜食癥的有效問(wèn)卷，具有較高的信度、結(jié)構(gòu)效度、反應(yīng)度和接受率[7]。有研究表明，夜食癥在一般人群中的患病率為1.1%～1.5%[14-15]，在2型糖尿病患者中的患病率為3.8%～12.4%[16-17]，在肥胖人群中的患病率為6.0%～16%[1,18]，在滿足減重代謝手術(shù)條件的肥胖癥患者中的患病率為17.7%～64.0%[19-20]。一些流行病和多學(xué)科交叉研究表明夜食癥與肥胖沒(méi)有關(guān)聯(lián)[7]，但近幾年的研究又發(fā)現(xiàn)夜食癥可能是導(dǎo)致肥胖的重要因素，肥胖患者夜食癥患病率明顯高于正常體型人群[21]。在本次調(diào)查中，接受減重代謝術(shù)的肥胖患者中夜食癥檢出率為35.9%，與已有研究結(jié)果相符。

術(shù)前一般資料比較中，夜食癥患者接受減重代謝手術(shù)前體質(zhì)量、BMI、糖尿病檢出率、腰圍、FPG、2 hPG、HbA1c、TG等檢測(cè)結(jié)果均大于非夜食癥患者（P＜0.05）。隨著患者BMI的逐漸升高，NEQ量表評(píng)分也呈上升趨勢(shì)。在術(shù)前NEQ量表評(píng)分的區(qū)段中，NEQ量表得分最大1/3的患者術(shù)前BMI也最大（P＜0.05）。在本次調(diào)查中，隨著BMI的逐漸上升，NEQ量表評(píng)分越高，對(duì)比術(shù)前不同NEQ量表得分區(qū)段患者的BMI，術(shù)前NEQ量表得分越高，患者BMI也越大。這說(shuō)明夜食癥與肥胖關(guān)系密切，夜食癥可能是導(dǎo)致肥胖的一個(gè)重要因素。術(shù)后患者體質(zhì)量下降迅速，術(shù)前NEQ量表評(píng)分越高患者術(shù)后1月BMI降低值和EWL也越大，由于時(shí)間和調(diào)查患者基數(shù)的限制，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

夜食癥與BMI聯(lián)系緊密，夜食癥檢出率隨著BMI的增大而增大[22]；對(duì)40例肥胖人群和40例非肥胖人群的對(duì)比研究中，52%被診斷為夜食癥的肥胖人群認(rèn)為夜食現(xiàn)象是導(dǎo)致他們肥胖的主要因素，幾乎所有的非肥胖患者認(rèn)為夜食癥會(huì)增大他們肥胖得而風(fēng)險(xiǎn)[23]。在Ⅱ級(jí)肥胖和Ⅲ級(jí)肥胖的患者中，肥胖和體質(zhì)量增加與夜食癥之間沒(méi)有相關(guān)聯(lián)系[24]。在排除年齡、性別等因素，對(duì)美國(guó)白人女性和印第安女性的研究發(fā)現(xiàn)夜食癥與BMI并沒(méi)有聯(lián)系[25]。由于種族、地域、生活方式等的不同，肥胖與夜食癥的關(guān)系也存在著較大差異。在本次調(diào)查中，患者體質(zhì)量在術(shù)后1月，NEQ量表得分較術(shù)前顯著下降，總分下降比例接近50%，4個(gè)方面得分均較術(shù)前下降（P＜0.05）。在術(shù)后飲食護(hù)理中，術(shù)后1月都要求患者遵循少食多餐、流質(zhì)飲食的生活方式。隨訪中患者也反映自身飲食量得到明顯控制，飲食稍過(guò)量即會(huì)出現(xiàn)反胃甚至嘔吐的狀況。在NEQ量表4個(gè)方面中，“夜間食欲”的得分下降率略低于其他3個(gè)方面。有患者反映在減重代謝手術(shù)1月后，患者仍有較強(qiáng)烈的夜間食欲。本次調(diào)查只涉及到患者術(shù)后1月后的NEQ量表評(píng)分調(diào)查，患者尚處于術(shù)后恢復(fù)期，飲食和生活作息狀況較術(shù)前也出現(xiàn)了很大改變，且患者自身也十分的注重術(shù)后的調(diào)理恢復(fù)，故所得數(shù)據(jù)在反應(yīng)患者術(shù)后長(zhǎng)期的夜食狀況時(shí)存在一定差異。且參與本次調(diào)查的患者基數(shù)較小，只能小范圍的反應(yīng)我們已經(jīng)接觸的肥胖癥患者的夜食情況。要準(zhǔn)確調(diào)查我國(guó)人群中肥胖與夜食癥的關(guān)系，還需進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍和術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的夜食癥評(píng)估。

在不同BMI區(qū)段患者NEQ量表評(píng)分中，術(shù)前BMI越高的患者NEQ量表得分越高（P＜0.05），術(shù)后1月NEQ量表評(píng)分均下降至15分左右，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說(shuō)明術(shù)前夜食現(xiàn)象可能是導(dǎo)致肥胖的重要因素。在接受減重代謝手術(shù)后，患者NEQ量表得分均下降到相同水平，這可能與術(shù)后1月內(nèi)患者手術(shù)創(chuàng)口的限制、生活方式的改變有關(guān)。每個(gè)BMI區(qū)段的患者在NEQ量表“夜間食欲”板塊得分較高，這說(shuō)明減重代謝手術(shù)可能只是作為一種限制手段限制了肥胖患者的進(jìn)食量?；颊咝g(shù)后隨訪表明大多數(shù)患者都有在術(shù)后1～3月進(jìn)食后出現(xiàn)反胃嘔吐的現(xiàn)象?！耙归g食欲”板塊的評(píng)分表明患者術(shù)后仍然有著較強(qiáng)烈的進(jìn)食欲望。在術(shù)前診斷和術(shù)后的隨訪中，為保證肥胖患者接受減重代謝手術(shù)后能有良好的減質(zhì)量效果，有必要把夜食癥的監(jiān)測(cè)納入隨訪項(xiàng)目中，對(duì)術(shù)前BMI特別大的患者應(yīng)格外注意。

綜上所述，本次調(diào)查最終的評(píng)分結(jié)果顯示在已經(jīng)接受減重代謝手術(shù)的患者當(dāng)中，術(shù)前夜食癥的患病率達(dá)到35.9%，夜食癥可能是導(dǎo)致肥胖的一個(gè)重要因素，特別是對(duì)于BMI很大的肥胖患者，夜食癥會(huì)是導(dǎo)致肥胖的重要因素。在術(shù)后隨訪中，對(duì)于術(shù)前BMI很大并且術(shù)前已經(jīng)診斷為夜食癥的肥胖患者，為保證良好的減重效果，夜食癥的監(jiān)測(cè)應(yīng)作為一個(gè)重點(diǎn)。本研究首次將NEQ量表用于國(guó)內(nèi)肥胖患者夜食癥的調(diào)查，可為相關(guān)研究提供參考。在后續(xù)的研究中，還應(yīng)考慮擴(kuò)大調(diào)查人數(shù)、調(diào)查時(shí)間和根據(jù)國(guó)人情況適當(dāng)更改調(diào)查條目等問(wèn)題，更深入的探尋夜食癥在肥胖的關(guān)系以及減重代謝手術(shù)后患者夜食癥的緩解情況。

[1]Gluck ME, Geliebter A, Satov T. Night eating syndrome is associated with depression,low self-esteem,reduced daytime hunger,and less weight loss in obese outpatients[J]. Obes Res,2001, 9(4): 264-7.

[2]Pollack LO, Lundgren JD. Using the neuroscience of obesity,eating behavior,and sleep to inform the neural mechanisms of night eating syndrome[J]. Curr Obes Rep, 2014, 3(1): 79-90.

[3]田志鵬, 張 倩, 周宏麗, 等. 夜食癥的相關(guān)特征及心理因素[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志, 2015, 3(23): 498-502.

[4]Yang SH, Dou KF, Song WJ. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(25): 2425-6.

[5]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì). 中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[J]. 糖尿病臨床, 2014,8(11): 499-504.

[6]Allison KC, Lundgren JD, O'reardon JP, et al. Proposed diagnostic criteria for night eating syndrome[J]. Int J Eat Disord, 2010, 43(3):241-7.

[7]Allison KC, Lundgren JD, O'reardon JP, et al. The night eating questionnaire(NEQ):psychometric properties of a measure of severity of the night eating syndrome[J]. Eat Behav, 2007, 9(1):62-72.

[8]劉 奕, 張 弢. 減肥手術(shù)治療2型糖尿病的研究現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2009, 18(9): 964-6.

[9]Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2005, 14(1): 13-7.

[10]Akinnusi ME, Saliba R, Porhomayon J, et al. Sleep disorders in morbid obesity[J]. Eur J Intern Med, 2012, 23(3): 219-26.

[11]Allison KC, Wadden TA, Sarwer DB, et al. Night eating syndrome and binge eating disorder. among persons seeking bariatric surgery:Prevalence and related features[J]. Surg Obes Relat Dis, 2006,14(2): 77S-82S.

[12]Hsu LK, Betancourt, Sullivan SP. Eating disturbances before and after vertical banded gastroplasty:a pilot study[J]. Int J Eat Disord,1996, 19(1): 23-34.

[13]Lundgren JD, Allison KC, Crow S, et al. Prevalence of the night eating syndrome in a psychiatric population[J]. Am J Psychiatry,2006, 163(1): 156-8.

[14]Rand CS, Macgregor AM, Stunkard AJ. The night eating syndrome in the general population and among postoperative obesity surgery patients[J]. Int J Eat Disord, 1997, 22(1): 65-9.

[15]Striegel RH, Dohm FA, Hook JM, et al. Night eating syndrome in young adult women: Prevalence and correlates[J]. Int J Eat Disord,2005, 37(3): 200-6.

[16]Hood MM, Reutrakul S, Crowley SJ. Night eating in patients with type 2 diabetes.Associations with glycemic control,eating patterns,sleep,and mood[J]. Appetite, 2014, 79(12): 91-6.

[17]Schwandt B, Dw ZM, Jager B. Co-morbidity between type 2 diabetes mellitus and night eating[J]. Psychother Psychosom Med Psychol, 2012, 62(12): 463-8.

[18]Ceru-Bjork C, Andersson I, Rossner S. Night eating and nocturnal eating - two different or similar syndromes among obese patients[J]. Int J Obes Relat Metab Disord, 2001, 25(3): 365-72.

[19]Aronoff NJ, Geliebter A, Zammit G. Gender and body mass index as related to the night-eating syndrome in obese outpatients[J]. J Am Diet Assoc, 2001, 101(1): 102-4.

[20]Mitchell JE, King WC, Courcoulas A, et al. Eating behavior and eating disorders in adults before bariatric surgery[J]. Int J Eat Disord, 2015, 48(2): 215-22.

[21]Palmese LB, Ratliff JC, Reutenauer EL, et al. Prevalence of night eating in obese individuals with schizophrenia and schizoaffective disorder[J]. Compr Psychiatry, 2013, 54(3): 276-81.

[22]Lundgren DJ, Allison, Crow S, et al. Prevalence of the night eating syndrome in a psychiatric population[J]. American J Psychiatry,2006, 163(1): 156-8.

[23]Marshall MH, Allison KC, Reardon J, et al. Internat J Eat Disorders[J]. 2004, 35(2): 217-22.

[24]Calugi S, Grave D, Marchesini G, et al. Night eating syndrome in class II-III obesity: Metabolic and psychopathological features[J].Internat J Obesity, 2009, 33(8): 899-904.

[25]Gluck ME, Venti CA, Salbe , et al. Higher 24-h respiratory quotient and higher spontaneous physical activity in night-time eaters[J].Obesity, 2011, 19(2): 319-22.